大连大学附属中山医院 辽宁大连 116001
摘要：目的 观察天晴依泰联合放疗治疗骨转移癌的特点，探讨护理诊疗要点。 方法 搜集临床确诊骨转移癌病例37例，放疗前或后应用天晴依泰4 mg加入100 mL生理盐水中静滴，每2 W 重复1次。并给予进行相应的护理干预，评估护理的作用及意义。结果 天晴依泰+放疗有显著疼痛缓解作用。结论 天晴依泰联合放疗能有效缓解骨转移癌患者症状，有效的治疗和护理干预具有积极的意义。
关键词：放疗；天晴依泰；骨转移；护理
恶性肿瘤患者发生骨转移发生率很高，是恶性肿瘤晚期较常见的并发症。据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍［1］。Abrans（1950）报道100例病人尸检骨转移发生率27.2%［2］。转移部位以椎体、骨盆和肋骨多见，其次股骨和肱骨［3］。骨转移癌常见症状是骨痛、高钙血症、骨关节功能障碍甚至出现病理性骨折等。由于癌痛对癌症患者生活质量影响很大，控制癌痛已被WHO列为重要的抗癌手段之一。本院放疗科2011年4月一2015年4月采用天晴依泰联合局部放疗治疗多发性骨转移癌性疼痛患者37例，取得良好的效果，现将护理体会介绍如下。
1． 资料
本组37例原发肿瘤均有病理学或细胞学证实并经常规x线、骨扫描、CT或MRI等影像学检查证实有骨转移。37例病例中，非小细胞肺癌10例，小细胞肺癌5例，乳腺癌11例，前列腺癌11例。骨转移部位以脊椎和骨盆最常见（占55％），其他转移部位为肋骨、胸骨、股骨等。单发转移病灶7例，多发转移灶30例。37例均有骨痛症状，疼痛重度28例，轻度9例。本组患者均使用阿片类药物：美施康定口服从最低30 mg每12 h 1次至最高120 mg每12 h 1次，及奥施康定口服从最低5 mg每12 h 1次至最高240 mg每12 h 1次，治疗持续稳定的慢性癌痛。爆发痛的出现均采用即释阿片类药物：吗啡片（5 mg）口服或舌下含服及吗啡针剂（10 mg）肌肉注射治疗。
2．方法
2.1 天晴依泰为抑制骨吸收剂，在体外可抑制破骨细胞活动，诱导破骨细胞调亡，可通过与骨的结合阻断破骨细胞对矿化骨和软骨的吸收，缓解恶性肿瘤溶骨性转移引起的疼痛。天晴依泰用量每次4毫克，加入到100ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，滴注时间应不少于15分钟。每2 W 重复1次。在用药同时给予放疗。一般每次照射DT量2GY，每周5次，总DT量30~45GY。
2.2 止痛效果评价 止痛效果评价标准［4］：标准完全缓解（CR）：无痛。部分缓解（PR）：疼痛较用药前明显减轻．睡眠基本不受干扰．能正常生活。轻微疗效（MR）：疼痛较用药前减轻，但有明显疼痛，睡眠受干扰。无效（NR）：与给药前比较无减轻。
3.结果
本组CR 19例，PR 16例，MR 1例，NR 1例，总有效率94.5％。显效时间最短用药后1 d．最长用药后4周，多数用药后1周显效。疼痛完全缓解超过3个月以上者10例，超过2个月者8例，4例患者用药后有一过性发热，体温在38℃左右，3例患者用药后有轻度恶心、头昏、胸闷不适等反应，均与药物的不良反应有关，对症处理后缓解；15例患者出现一过性白细胞减少．与放疗引起骨髓抑制有关，经升白细胞药物治疗后恢复正常。所有病例治疗前后血钙及肝肾功能、心电图均正常。
4.护理
4.1 心理护理［5］
由于癌痛的折磨和使用天晴依泰后出现的不良反应，患者易表现为易怒、暴躁、烦躁的最为多见占96%，以表现为抑郁的约占7%。针对易怒、暴躁、烦躁的患者，充分相信患者疼痛的主诉，根据止痛疗效评价标准［5］采取具有同情心，耐心进行言语的交流以分散患者的注意力并指导患者放松，采取舒适的体位。同时给以安慰，帮助患者分析疼痛的反复性，解释与疼痛有关的生物心理学问题。多与患者交谈疾病以外的话题，转移其注意力。发作时鼓励患者说出自己疼痛的感受。并指导患者家属给予充分的情感支持，同时要防止患者出现自杀事件。做好晚期患者的死亡教育，帮助患者正确认识生、老、病、死这一自然规律，认识到生命的真正价值在于质量，最终达到帮助其摆脱对死亡的恐惧和不安、平静面对死亡的目的。
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4.2 天晴依泰不良反应的护理
发热是常见的不良反应，其他不良反应主要包括：全身反应：乏力等；消化系统：恶心、呕吐、厌食等；血液系统：低磷血症，低钙血症等；肌肉与骨骼：骨痛，骨关节，肌肉痛；肾脏：血清中肌酸酐值升高（与给药的时间有关）；其他：流感样症状，注射部位红肿，皮疹，搔痒等。天晴依泰的毒副反应多为轻度和一过性的，大多数情况下无需特殊处理会在24～48小时内自动消退。在使用时要注意观察体温的变化，发热一般在用药后4～6h出现，体温多在38～39℃之间，体温38℃以下时可不给予处理，嘱患者多饮温开水，及时更换汗湿衣物，注意休息。体温超过39℃可给予物理降温或给予安痛定2ml肌肉注射。天晴依泰药物主要以原形经肾脏排泄，在用药过程中，嘱患者多饮温开水，每日饮水量应在2L以上。促进药物代谢物的排泄。本病例中有2例患者在用药后全身皮肤出现荨麻疹，给予非那根25mg肌肉注射或扑尔敏5mg口服处理后，2天后患者皮疹消失。第一次使用天晴依泰有不良反应的患者再次使用时可同时加入地塞米松5mg于液体中，可以减少药物不良反应的发生。
4.3照射部位皮肤护理
对于长期卧床的患者，要定时给予轴式翻身和按摩受压部位，禁用推、拉、拽等动作，注意放疗野内皮肤护理，如选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦；照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴；保持局部清洁、干燥，床铺保持平整、干净。预防放疗性皮炎及褥疮的发生。
4.4 饮食的护理
骨转移癌属癌症晚期，患者消耗大，食欲不振甚至厌食。指导患者进清淡高营养饮食，并少食多餐，出现恶心、呕吐必要时遵医嘱给予止吐药，如胃复安对症处理。患者多为长期卧床，多发生便秘，指导患者饮食中增加食物纤维素含量的摄入。增加饮水量（每天2 000 ml以上），同时遵医嘱给予通便剂、缓泻剂预防治疗。通过给予饮食指导及辅助药物治疗均在24~48 h内解除便秘症状。
4.5 骨髓抑制的护理
预防感染患者白细胞减少，抵抗力低下，易并发感染。此时应做到及时增减衣服预防感冒，防止肺部感染；不宜出入人群密集的地方，应减少探视以避免交叉感染；加强口腔、皮肤及肛周皮肤护理；多食高蛋白、富含有维生素的饮食；病室定时通风保持室内空气新鲜；合理应用升白细胞药。
4.6止疼药物治疗的护理
应遵循按照WHO规定的间隔时间给药的原则。熟练掌握药品知识准确给药，本组患者全部应用美施康定及奥施康定口服，每隔12 h一次。吗啡控释片要指导患者整片吞服，不能嚼碎或掰开。注射给药起效快，对爆发痛治疗有效。需准确选择注射部位，避开有硬结、瘢痕、炎症和患有皮肤病的部位进针。直肠及皮肤给药多用于基础持续性疼痛，爆发痛发生时一般不用。重点观察止痛效果及吗啡制剂的副作用。吗啡制剂的副作用常见的有便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静、精神错乱、尿潴留及身体和心理依赖性。本组中有80%的患者出现便秘、56%的患者出现恶心呕吐，未见明显的尿潴留及身体和心理依赖性症状。
5.总结
骨转移是恶性肿瘤晚期常见的并发症，主要表现为剧烈的疼痛。骨转移产生疼痛的机制复杂。选择治疗骨痛的最佳方案成为临床一大课题。临床上把天晴依泰联合放疗作为骨转移癌标准治疗。天晴依泰联合放疗疗效优于单纯外照射治疗骨转移癌痛。我科临床观察证明天晴依泰联合放疗治疗骨转移癌痛有效率为94.5%，与目前报道有效率相符。通过实施有效的护理干预，我科晚期恶性骨转移癌患者疼痛的出现频率最严重的由每日发作3~5次降至每日2次以下，持续时间由最长50 min缩短至35min以内。目前对于骨转移引起的疼痛的治疗理念是：在基线持续疼痛控制稳定后进行个体化的有效治疗。所以要求护士必须要提供个体化细致的护理。要对疼痛的状态进行正确及时的评估和记录、及时对止痛措施进行具体落实，同时要对其他专业人员做好协作，更要加强对患者及家属的教育和指导以最大限度地提高晚期恶性肿瘤患者的生存质量。
参考文献：
【1】Riohard P.Introduction：The Scope of Breakthrough Pain in Clinical Practice.Pain Medicine，2007，8（11）：1-2.
【2】周际昌．实用肿瘤内 科学 ［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1997：568～571．
【3】殷蔚伯．肿瘤放射治疗学［Ｍ］．北京：中国 协和大学出版社，2001：1 088～1 091．
【4】宋恕平．临床肿瘤转移学［Ｍ］．山东：山东 科技 出版社，2001：170～219．
【5】黎燕芳.癌症病人护理.广州：广东科学技术出版社，2006，72.
作者简介：孙丽娟，女，主管护师。
论文作者:孙丽娟,李骄阳,徐璐,徐诗斯
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/11
标签：患者论文; 天晴论文; 疼痛论文; 骨转移论文; 恶性肿瘤论文; 吗啡论文; 部位论文; 《健康世界》2015年22期论文;