（广州中山大学孙逸仙纪念医院 510120）
【摘要】目的:探讨完全腹腔镜下胰十二指肠切除术后护理的方法。方法:回顾性分析2010年7月～2013年11月期间我院共完成20例全腹腔镜下胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果:0例顺利完成全腹腔镜胰十二指肠切除术，无中转开腹病例。术后并发症总发生率为40%，其中胰漏4例，术后出血2例，其中1例死亡，胆漏与胃排空障碍各1例，术后住院时间15.9±10.3(7～45)d。结论:对术后并发症的早期观察与护理干预仍是现阶段施行完全腹腔镜下胰十二指肠切除手术的护理重点。
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）23-0256-02
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）作为腹部微创外科最复杂、最困难的手术之一，因其需要切除的或部分切除的器官较多，创伤范围较大、手术时间长，手术难度大，术后并发症发生率高[1]，导致其发展迟缓，但近年来，随着外科手术经验的积累和腹腔镜技术和设备的改进和完善，给LPD开展奠定了良好基础也体现其微创的优越性。我院在2010年7月～2013年11月期间共完成20例全腹腔镜下胰十二指肠切除术并取得一定成效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组20例患者中，男性11例，女性9例，平均年龄（50.80±13.13）岁，分布（28～72）岁。其中壶腹部周围癌12例，胰头癌6例，胆总管下段癌2例，全部病例术前经行ＭＲＣＰ或ＣＴ检查，无远处转移。２０例患者平均手术时间（566±80.6）min，分布在（410～700）min，术中出血量平均为（285.75±148.53）ml，分布在（120～600）ml；术后排气时间平均为（3.95±1.50）d，分布在（2～8）天；术后经口进食平均时间（5.80±3.36）d，分布在（3～18）天。
1.2手术方法
20例患者均行气管插管全身麻醉，采取头高脚低位，双腿分开。在脐下缘做切口置入Trocar为观察孔，主操作孔位于左右锁骨中线脐水平，右腋前线肋缘下和左锁骨中线外侧肋缘下为辅助操作孔。先探查腹腔，观察肝脏、腹腔有无转移，逐步切除远端胃的1/2、胰头、胰腺钩突、胆囊、十二指肠以及周围淋巴结，最后重建消化道，包括胰管与空肠端侧吻合，胆管与空肠吻合和空胰与残胃吻合。
2.结果
20例顺利完成全腹腔镜胰十二指肠切除术，无中转开腹病例。术后并发症总发生率为40%，其中胰漏4例，术后出血2例，其中1例死亡，胆漏与胃排空障碍各1例，术后住院时间15.9±10.3(7～45)d。
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3.讨论
从本组临床资料和结果分析显示，目前开展完全腹腔镜下胰十二指肠切除术具有出血少，术后胃肠功能恢复早，腹腔内粘连轻，住院时间缩短等优势，但其术后并发症的发生率和病死率与开放式胰十二指肠切除术无明显差异，也与其他作者报道[2、3]相符，因此加强术后并发症的早期观察与护理对策是LPD成功的关键。
3.1 胰漏观察与护理对策
胰漏是胰十二指肠切除术后最严重及最常见的并发症，也是术后出血和术后腹腔感染甚至危及患者生命的常见原因。本组发生率为20%，符合文献报[4]，多发生在术后5~7天，应重点观察患者腹部情况，如有无腹痛、腹胀、发热、腹腔引流管引出灰白色浑浊并带有少量坏死组织，检测引流液淀粉酶是血清淀粉酶测定值上限的3倍，则考虑为胰漏[5]，一旦发生致死率可高达50%，因此，本组病例术后当天均给予预防性腹腔冲洗，予生理盐水500~1000ml维持24小时，按医嘱持续缓慢静脉输注生长抑素，抑制胰液分泌，减轻胰液对吻合口和腹腔脏器的刺激。妥善固定与标识好各引流管，保持有效引流，密切观察引流液的颜色，性状和量并做好记录。
3.2 出血观察与护理对策：
术后腹腔出血是LPD术后严重的并发症，本组2例病例出血原因，1例为胃右动脉残端出血，经急诊手术后成功止血；另一例为胰瘘所致腹腔动脉出血，为死亡病例。因此，做到严密观察患者生命体征的变化，保持各引流管通畅，观察引流液颜色和量，若发现胃管或腹腔引流管引出血性液体，每 小时引流液大于100ml，提示有内出血的可能，应立即报告医生，积极配合抢救工作，如即化验血细胞分析，凝血功能和配血等，并且做好紧急手术的准备。
3.3胃排空障碍观察与护理：
引起胃排空障碍是多因素共同作用的结果，包括手术刺激，消化道重建方式，胃肠道激素分泌不足等，正确的治疗与护理是缩短病程，避免再次手术，顺利痊愈的关键[6]。本组1例患者发生胃排空障碍表现为进食后第二天出现呕吐胃内容物，上腹饱胀不适，予重新留置胃管，暂时禁食，按医嘱予高渗盐水洗胃，减轻吻合口水肿，促进胃张力恢复，加强肠外营养，改善胃动力，促进胃排空。一周后胃肠功能恢复，拔除胃管，指导患者量化饮食，如第1天先少量饮水，每次20ml左右，每2小时一次，无不适者，第2天可进食粥水和肉汁，每次50~80ml，第3天加量至100~200ml，一周后过度进食半流，原则遵循少量多餐，循序渐进，进食高蛋白，高维生素，易消化食物。
3.4 胆漏观察与护理对策
胆漏的发生主要与术中吻合技术有关，也与患者术前有无存在胆道梗阻和全身营养状况有一定关系。若术后24小时内腹腔引流管引出胆汁样液体，患者出现腹胀、腹痛，发热，腹部切口见胆汁样渗液可考虑为胆漏，应立即予持续腹腔冲洗，根据引出液的颜色，有无浑浊调节冲洗速率和冲洗量，冲洗液体总量可达3000ml/24h，注意无菌操作，预防腹腔感染，准确记录腹腔冲洗出入量，本组发生1例胆漏患者经腹腔冲洗5天愈合。
虽然，本组相关数据显示LPD术后并发症的发生率较传统开腹手术无明显优势，但足以证明腹腔镜行胰十二指肠切除术的安全性、可行性和推广价值。因此，术后并发症的早期观察和护理干预是LPD成功开展和发展的基础保障。
【参考文献】
[1] 张华，王明俊，王昕等. 腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会[J]. 中国普外基础与临床杂志 ,2014,21(8):940-944.
[2] Kendrick ML, Cusati D. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy; Feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg,2010,145:19-23.
[3] Zureikat AH,Breaux JA, Steel JL,et al.Can laparoscopic pancreaticoduodenectomy be safely implemented. J Gastrointest Surg,2011,15:1151-1157.
[4] 黄丽葵，胡滨，吴雪花. 胰十二指肠切除术后并发症护理[J].全科护理,2013,4(11):1093-1094.
[5] 石亚娜，黄建业，柴会荣等.胰十二指肠切除术围手术期的护理[J].中华现代护理学杂志，2011,8(19)
[6] 陈德凤，莫新少.腹部非胃手术后胃瘫综合征的护理[J]. 护士进修杂志,2010,25(2):122-123
论文作者:黄丽葵,王颖敏,李雪娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：术后论文; 腹腔论文; 并发症论文; 患者论文; 切除术论文; 手术论文; 病例论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;