（江苏省南京市溧水区人民医院药剂科 江苏南京 211200）
【摘要】目的：研究与分析本院2017年1月—12月时间内住院病历用药遗嘱点评情况，以期为指导临床用药提供科学依据。方法：使用分层等比例抽样法抽取我院2017年1—12月的400 份住院病历，对抽取的400份住院病历采取《医院处方点评管理规范（试行）》等文件内容进行评判。结果：在抽取的400份住院病历中，有188份病历显示采取了抗菌药物，所占比例为47.0%，在这188份中，有105份病历存在不合理的情况，所占比例为26.2%。在这些病历中，有77次出现了用药不适宜医嘱的情况，有33次出现了不规范医嘱的情况，有2次出现了超常医嘱的情况，所占比例分别为19.3%，8.3%，0.5%。结论：我院住院病历存在着很多不合理的情况，医师在临床用药时需要加强对其合理性的监督管理，保证患者的用药安全。
【关键词】住院病历；医嘱点评；合理用药
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）27-0340-02
随着医疗改革的不断推进，我院自2010年5月起便成立了处方点评小组，该小组主要由专职临床药师组成，随后小组成员需要根据《点评规范》等文件内容来点评分析全院用药医嘱情况，现将具体的点评情况以及效果等情况总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
使用分层等比例抽样法抽取我院2017年1—12月的400 份住院病历，按出院病例的绝对数大于30 份的要求抽取，符合《点评规范》中规定的要求，注意在选取病历时要尽量覆盖医院的各个科室，同时选取病历时要注意患者选取的代表性。
1.2 方法
对于本院住院病历的选择取样方式选取分层等比例抽样法[1]，取样完毕后需要将抽取的病历交由处方点评工作小组进行处方初评处理。对于住院病历的不合理情况进行评判，评判的标准一般参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》、《处方管理办法》、《点评规范》、《药品管理法》、《药物联用禁忌手册》等文件内容，随后便需要对病历不合理的情况进行点评，点评完毕后需要进行统计学科学统计。
2.结果
2.1 一般情况
在抽取的400份住院病历中，有188份病历显示采取了抗菌药物，所占比例为47.0%，在这188份中，有105份病历存在不合理的情况，所占比例为26.2%。在这些病历中，有77次出现了用药不适宜医嘱的情况，有33次出现了不规范医嘱的情况，有2次出现了超常医嘱的情况，所占比例分别为19.3%，8.3%，0.5%。
2.2 不规范医嘱情况
400份出院病历中，用药不规范医嘱 33份，占所有病历的8.3%，具体结果见表1。
3.不合理医嘱点评
3.1 不规范医嘱
医嘱中开具药品内容有缺项，普遍存在于术前预防性应用抗菌药物上，未标明是术前0.5～2h或断脐后用。开具药品时，药品单位书写错误较为常见。
3.2 用药不适宜医嘱
根据点评结果显示，我院用药不适宜医嘱情况包括多个方面，主要不合格的情况包括联合用药不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、给药剂型途径不适宜、不良相互作用以及其它不合理情况。
根据结果显示，存在潜在不良反应、用药级别过高、不符合药物使用特点等情况均属于遴选药品不适宜方面，如质子泵抑制剂的使用，对于许多既无胃食管疾病也未进行手术的患者，医师也开具泮托拉唑。泮托拉唑钠说明书中要求用0.9％氯化钠注射液100～250ml稀释后使用，仍有部分医嘱使用5％葡萄糖氯化钠注射液250ml配制，溶媒pH显酸性，易致泮托拉唑变色与分解。极少数患者使用二代、三代头孢类抗菌药物如头孢地嗪预防感染。
用法用量不适宜主要表现在抗菌药物及其他辅助药物给药剂量偏大及给药频数不适宜等方面。如单纯的尿路感染患者单次使用头孢尼西1g或1.5g，每日两次，静滴抗感染，而药品说明书中提示：无并发症的尿路感染，每日0.5g，每24h一次。
联合用药不适宜主要表现在没有联合用药指征、联合用药增加不良反应的风险和联合使用产生药理性拮抗等情况。如患者诊断为上呼吸道感染和急性支气管炎，给与头孢匹胺钠+头孢替安静滴，首先患者无明显联合使用抗菌药的指征，其次二者作用机制相同，抗菌谱相似，合用时因竞争共同的靶位从而产生拮抗，导致细菌耐药性增加，还应注意不良反应的叠加。
药品剂型或给药途径不适宜主要表现在药物未按说明说使用方法使用。如对于排痰功能不良的患者给与盐酸氨溴索注射液雾化吸入治疗，改善呼吸道症状。
配伍禁忌或不良相互作用主要表现在溶媒选择不当及联用增加毒性。如舒血宁注射液的说明书中规定，用5%葡萄糖注射液稀释250ml或500ml后使用。
3.3 超常医嘱
部分患者存在超说明书用药情况，主要集中在中成药品注射剂和抗菌药物的无适应症用药上。如“荨麻疹”入院的患儿，其各项指标无明显细菌感染的指征，入院即给与阿奇霉素静滴直至出院，属于超常医嘱。
4.讨论
其中临床上出错最多的方面便是中药注射剂不合理应用，主要表现在超说明书剂量用药[2]；该不合理情况主要属于用法不适宜范畴内，主要包含选择的溶酶剂量不适宜以及溶酶选择不适宜等[3]；配伍禁忌则较少出现[4]。从不合理用药情况可以看出，医师由于专业技能不强，对于中药制剂往往会出现不熟悉的情况，医师对药品不熟悉便会造成用药不合理情况的发生，因此医师在应用中药制剂时需要对药品的成分、用法用量以及适应证等内容进行详细地了解，随后再进行辩证使用[5]。
5.结语
通过此次点评分析发现，药房药师需要对治疗方案的制定进行积极参与，同时需要对患者用药后情况协助医师进行观察，提供专业意见。同时，医务科应将不合理用药情况和相关人员进行沟通、组织相关知识讲座等，增强医师合理用药的意识，以此来达到改善用药不合理的情况。
【参考文献】
[1]李军珂，马新秀，姚尧，等.医疗机构病区用药医嘱点评抽样方法探讨[J].医药导报，2013，32（2）：266-268.
[2]田洁，陈小燕，钱文璟，等.围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国医院药学杂志，2008，28（14）：1195-1198.
[3]苏颖杰，崔敏，刘晓琰，等.围手术期预防性使用抗菌药监测[J].中国药物应用与监测，2009，6（3）：159-162.
[4]武航海，罗维楠，张艺雯.我院2011—2012年奥美拉唑使用情况及处方分析［J］.中国药房，2013，24（36）：3439-3441.
[5]韩丽萍，张延军，赵树进.中药注射剂不良反应的特点及成因[J].中国医院药学杂志，2002，22（11）：705-706.
论文作者:陆炳蔚
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月27期
论文发表时间:2018/10/15
标签：病历论文; 医嘱论文; 情况论文; 不适宜论文; 点评论文; 不合理论文; 药物论文; 《心理医生》2018年9月27期论文;