（2河北省保定市清苑区中医院 河北保定 071000）
（3河北省保定市莲池区妇幼保健院 河北保定 071000）
（4河北省保定市清苑区人民医院 河北保定 071000）
【摘要】目的：探讨DHS和PFNA在老年股骨转子间骨折中的应用情况。方法：选择2010年1月—2014年12月本院收治的老年股骨转子间骨折患者79例作为研究对象，分为DHS组和PFNA组，分析比较两种手术固定方式的疗效。结果：两组患者PFNA组手术时间短、术中出血量少、术中X线透射次数少、住院时间短、髋关节Harris评分高，两组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者围术期内并发症，骨折复位率及术后随访时间无统计学差异（P>0.05）。结论：PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有高稳定性、手术时间短、X线透视次数少、出血量少、骨折愈合时间短及髋关节功能评分高的优势，可适用于各种类型的股骨转子间子骨折患者，是值得广泛推广的一种手术方法。
【关键词】老年；股骨转子间骨折；动力髋螺钉；股骨近端防旋转髓内钉；疗效
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0088-03
老年股骨转子间骨折在骨科临床中发病率有上升趋势，大多为低能量损伤老年骨质疏松导致[1]。老年患者股骨转子骨折患者，由于可能伴有多种内科系统疾病，从而增加了患者手术的风险，具有较高的致死率或致残率[2]。随着康复医学的发展，骨科早期康复的介入，股骨转子间骨折患者术后进行早期主、被动活动及早期下地负重训练，从根本降低了患者多种并发症的发生率，但不同手术方式的选择涉及到出血量、手术时间等因素，术后疗效可能会存在一定差别。临床上，针对股骨转子间骨折，主要运用以动力髋螺钉（DHS）为代表的髓外固定和以股骨近端防旋转髓内钉（PFNA）为代表的髓外固定。本研究对比分析以上两种手术方式的特点，为不同患者的手术方式选择提供临床依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月—2014年12月本院收治的老年股骨转子间骨折患者79例作为研究对象。纳入标准：（1）患者为明确低能量损伤；（2）术前影像学确诊为股骨转子间骨折；（3）年龄在65岁以上，受伤前日常生活能自理，无合并其他部位骨折；（4）手术选择PFNA或DHS者；（5）术前不伴有内科疾病，或伴有经内科治疗后控制者。签署知情同意书。骨折以EVANS分型，79例患者分为DHS组和PFNA组。DHS组（n=36）：男23例，女13例；平均年龄（74.5±4.9）岁；Ⅰ型8例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例、Ⅳ10例、Ⅴ4例；PFNA组（n=43）：男26例，女17例；平均年龄（75.1±6.5）岁；骨折Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型7例、Ⅳ12例及Ⅴ型6例。两组患者均于伤后2～7天（平均3.5±1.4天)手术。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意。两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折侧别、伴发疾病及骨质疏松等一般情况比较，无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1围手术期处理：患者入院后常规戒烟酒，患肢经皮肤牵引或骨牵引，完善化验、心脏及血管彩超等术前检查，积极治疗内科疾病，使血压控制在150/90mmHg以内，空腹血糖在9mmol/L以下，无明显手术禁忌症后术前12小时禁食水。两组患者均采用全麻或硬膜外麻醉。术中平卧位。术后常规心电监护，记24小时出入量，补液，调整控制相关内科疾病，术后24小时皮下注射低分子肝素钙。术后患肢保持外展中立位，术后即开始使用双下肢静脉循环泵改善肢体循环，预防下肢深静脉血栓形成。麻醉完全代谢后即指导病人行股四头肌主动收缩锻炼及踝关节主动伸屈功能锻炼，术后24小时可半坐位或坐位。根据患者恢复情况，术后1～2周坐轮椅或扶双拐不负重活动。术后2～4周部分负重并借助助行器或拐杖平地短距离行走训练，2个月后可完全负重行走，并做好定期随访
1.2.2手术方法
PFNA组：C型臂透视显示骨折复位满意后，常规消毒，铺单。在大转子顶点处向近端作长约5～8cm的皮肤切口，显露或触摸大转子顶点，在顶点前中1/3处用开口插入导针，C型臂透视证实导针位于髓腔内，沿导针近端髓腔扩髓，插入髓内钉主钉。连接侧方瞄准器并安装保护套筒，通过瞄准系统近端定位孔，向股骨颈方向置入导针，要求导针位于股骨颈正位的中下1/3，侧位片的正中，止于股骨头软骨下0.5cm～1.0cm。用空心钻沿导针扩外侧皮质，然后沿导针打入并锁定螺旋刀片，沿瞄准系统远端定位孔置入1枚远端锁钉，常规静力锁定。拧入尾帽，依次缝合切口。
DHS组：于大转子向远端做10cm～15cm切口，复位骨折，C型臂透视下，于大转子下方约2cm向股骨颈方内打入导针，正位导针位于股骨距上1.5cm且与之平行，侧位导针位于股骨头颈中央。然后沿导针扩大钻孔，将合适长度的头钉顺导针拧入股骨颈至股骨头软骨下骨0.5cm～1.0cm，保持尖顶距小于2.5cm。再选用合适长度股骨外侧钢板安装固定。若伴小转子骨折，以拉力螺钉复位主要骨块，尽量重建股骨近端后内侧支撑，以防髋内翻的发生。
1.2.3评价指标及标准
1.2.3.1术中指标 记录手术时间（T）、手术出血量（L）及术中X光透视次数（F），并作组间对比分析。
1.2.3.2术后指标 根据解剖复位或接近解剖复位（本研究简称“复位”，下同）定义[3]：骨折复位后移位不超过1个皮质、成角小于5°。通过术后复查，记录复位例数（例）、住院时间（d）及围术期并发症发生率（%），进行比较。
1.2.3.3术后随访及髋关节功能评价 分别于术后1月、术后3月、术后6月、术后12月做定期随访，随后每半年随访一次，直至患者死亡或失去联系为止。比较两组患者随访时间及骨折愈合时间，记录术后并发症发生情况。采用髋关节Harris评分标准[4] 将患者最后一次随访时髋关节功能进行比较。
1.2.4统计学处理 采用统计学软件SPSS20.0，对本研究所设计数据分别采用两独立样本t检验或卡方检验，并作比较分析，当P＜0.05时表示差异有统计学意义；P＞0.05认为差异无统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者术中情况比较
PFNA组手术时间明显低于DHS组，术中出血量也较DHS组少，术中X光线透射次数明显低于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1 两组患者术中相关指标比较（x-±s）
3.讨论
老年股骨转子间骨折患者往往伴有各种内科系统疾病及骨质疏松症，身体状况极差，围术期很容易出现并发症，同时也增加了死亡风险。有报道高龄状态及手术时间的延迟会增加患者死亡率[5-6]。所以，针对老年股骨转子间骨折患者应按亚急诊处理，早期手术，可降低死亡率。另外，积极地抗凝和支持治疗对卧床期深静脉血栓的预防有重要意义，呼吸训练及功能锻炼对坠积性肺炎、褥疮的发生有预防效果。
现如今针对股骨转子间骨折的手术方式较多，但到底哪种术式效果更好存在一定争议[7-8]。本研究结果显示，股骨近端防旋转髓内钉治疗老年股骨转子间骨折，相比DHS术式，能缩短手术时间，减少术中出血量和减少患者反复X光透视的频率。DHS治疗骨折时，需要进行切开手术复位，手术创伤加大，所以出血量增加，同时为使DHS头钉固定的位置合适，不得不通过反复地透视，从而加大X线暴露量，增加了手术的时间。在进行DHS手术时，还应特别注意重建股骨近端后内侧的支撑，否则很容易发生骨折延迟愈合、钢板折断以及髋内翻。PFNA是AO/ASIF于2004年在PFN的基础上改良设计而成的，具有髓内固定的诸多优势[9]。最大靓点在于股骨颈内的螺旋刀片，它可防止髋内翻并增加防旋抗压能力，这种螺旋刀片极大增加了头颈螺钉与股骨颈内松质骨的接触面积[10]。术中只需直接打入股骨头内，避免了骨量的丢失，而且对松质骨有挤压作用，增加了防成角和防旋转稳定性[10-11]。为了使主钉顺利插入髓腔，减少劈裂骨折的发生及对髓腔血运的破坏，所以PFNA主钉顶端设计有6度的外翻角，与股骨近端解剖相似。远端有一枚锁钉，可以减少远端应力集中，从而降低局部应力性骨折的发生[12]。操作简便目前应用于各种股骨转子间骨折，尤其适用于老年患者骨质疏松性骨折[13]。但股骨近端发育畸形者禁用。
结果还显示，两组患者复位率和围术期并发症比较无统计学差异。但是，PFNA微创操作，术式更简单，术中出血量少、手术时间短所以X线透视也少，PFNA手术中不用暴露骨折端，软组织剥离少，最大限度保护了血运，利于患者软组织及骨折的愈合，这样也就缩短了患者住院的时间及骨折愈合时间。PFNA为髓内固定具有更好的生物力学稳定性，骨折愈合较快，允许患者早期活动康复锻炼所以在随访中，PFNA组患者髋关节Harris评分要优于DHS组。两组随访率相同，随访时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），间接说明术后两组患者生存率不会有明显差异。所以DHS和PFNA都是治疗老年股骨转子间骨折的有效治疗方法，但是PFNA内固定治疗股骨转子间骨折具有高稳定性、手术时间短、透视次数少、出血量少、骨折愈合时间短及髋关节功能评分高的优势，可适用于各种类型的股骨转子间子骨折患者，对于不稳定型老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者应优先考虑此固定方式。是值得广泛推广的一种手术方法。
由于本研究病例数偏少，部分指标在随访过程中可能会存在诸多可变因素，影响数据分析，所以研究有一定的片面性，今后我们应增加样本量及研究项目，以期对两组的差别做出更客观的分析。对于老年股骨转子间骨折患者，应综合分析患者自身情况，合理选择手术方式，减少卧床时间，早期给予康复治疗，方可有效降低并发症及死亡率，提高患者生活质量。
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论文作者:郭义超1,孙飞2（通讯作者）,杨颖3,张彬4,张万贺
论文发表刊物:《心理医生》2017年13期
论文发表时间:2017/8/3
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