北安市第一人民医院 164000
摘要：目的：探讨低温等离子消融术的手术适应证，治疗变应性鼻炎伴鼻息肉的疗效及其不良反应。方法：将变应性鼻炎伴鼻息肉患者分为两组，治疗组58例，为变应性鼻炎伴鼻息肉I期；对照组58例为变应性鼻炎伴鼻息肉II期或II期以上。两组均采用鼻内镜下低温等离子消融术。结果：治疗组总有效率96.55%，治愈率为13.79%；对照组总有效率为77.59%，治愈率为1.72%。两组总有效率比较差异有统计学意义（字2=9.26，P<0.01）。治愈率比较差异有统计学意义（字2=4.34，P<0.05）。结论：鼻内镜下低温等离子消融术能改善、恢复鼻通气、窦通气和保证鼻窦引流通道，对解剖有异常则难以纠正，对变应性鼻炎伴较严重鼻息肉效果差。
关键词：鼻内镜；低温等离子；变应性鼻炎；鼻息肉
[abstract] Objective：To investigate the indications of low temperature plasma ablation for allergic rhinitis with nasal polyps and its adverse reactions.Methods：The patients with allergic rhinitis and nasal polyps were divided into two groups.The treatment group consisted of 58 patients with allergic rhinitis and nasal polyps stage I，while the control group consisted of 58 patients with allergic rhinitis and nasal polyps stage II or above.Both groups were treated with low temperature plasma ablation under nasal endoscope.Results：The total effective rate was 96.55% in the treatment group and 13.79% in the control group.The total effective rate was 77.59% and the cure rate was 1.72%.There was significant difference in the total effective rate between the two groups（word 2 = 9.26，P < 0.01）.The difference of cure rate was statistically significant（word 2 = 4.34，P < 0.05）.CONCLUSION：Low temperature plasma ablation under nasal endoscope can improve and restore nasal ventilation，sinus ventilation and ensure sinus drainage.Anatomical abnormalities are difficult to correct，and the effect of low temperature plasma ablation on allergic rhinitis with severe nasal polyps is poor.
[Key words] Nasal endoscopy；hypothermia plasma；allergic rhinitis；nasal polyps
变应性鼻炎是鼻炎中最常见的类型，诸多因素导致变应性鼻炎的发病率逐渐上升。尽管变应性鼻炎不会危及生命，但会影响生活质量，尤其是并发有鼻息肉者，可出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部发育。过敏性鼻炎、鼻息肉的治疗方法很多，有全身药物治疗、局部药物治疗、手术治疗等。掌握治疗基础理论和适应证是其关键。目前，鼻内镜低温等离子微创手术治疗已成热门治疗方法，但价格较昂贵，疗效也有差异。笔者将116例患者按照Levine鼻息肉分期法分为两组，均采用鼻内镜下低温等离子消融鼻息肉及鼻黏膜下神经、血管、腺体。现将治疗结果分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据变应性鼻炎2004年兰州诊断标准[1]，随机选取持续性变应性鼻炎伴有鼻息肉经保守治疗6个月无效且无前期手术史患者116例。临床症状全部病例均有不同程度有鼻塞、喷嚏、流清水样涕、流脓涕、鼻痒、头昏或头痛及嗅觉功能下降。鼻内镜检查可见双下鼻甲肥大、苍白及水肿，鼻息肉。其中选取治疗组为鼻息肉Levine鼻息肉分期法Ⅰ期（鼻息肉局限于中鼻道内）患者58例，其中男35例，女23例；年龄17~67岁，平均33.5岁；病程1~15年，平均7.5年。对照组鼻息肉Levine鼻息肉分期法II期（鼻息肉向前到达中鼻道前部，向下达下鼻甲，但未遮盖下鼻甲）48例，其中男33例，女15例；鼻息肉Levine鼻息肉分期法III期（鼻息肉处中鼻甲前部外，息肉已扩展到中鼻甲的内侧和后部）10例，其中男7例，女3例；II期和III期鼻息肉年龄为20~65岁，平均35.5岁；病程1~18年，平均8.5年。为确保手术安全，手术前均进行了血、尿、大便常规、肝肾功能、梅毒、艾滋病血清血检查；鼻窦CT扫描，了解鼻腔解剖结构，了解解剖变异情况[1]。
1.2 治疗方法 两组均采取鼻内镜下微创低温等离子消融鼻息肉及鼻黏膜下神经纤维、血管、腺体。
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1.3 低温等离子消融术过程 鼻腔清洗、消毒后，先以1%丁卡因行表面麻醉3次，约15 min后，1%利多卡因行鼻息肉区、鼻丘及下鼻甲局部浸润麻醉后，使用东莞GKSP-I型低温等离子手术系统，先行鼻息肉消融术，再根据下鼻甲黏膜情况选取数个治疗点，用等离子刀头打孔潜入鼻黏膜下，沿下鼻甲从前向后隧道式低温鼻黏膜神经纤维、血管、腺体消融术。打孔前将等离子刀浸入生理盐水中，确保消融组织时能形成等离子体薄层。治疗时将输出功率定在4~5档，将等离子刀头沾少许生理盐水后置于下鼻甲治疗点，启动工作开关，使等离子刀头进入粘膜下，在粘膜下潜行1.0 cm左右，持续时间12 s，缓慢退出刀头后在治疗孔处行电凝止血，持续时间3~5 s，封闭治疗孔，然后关闭工作开关，退出刀头，双侧鼻腔均一次完成。
1.4 术后处理 术后给予1%复方呋喃西林麻黄素滴鼻剂以减轻鼻黏膜反应性肿胀，口服抗生素1周。术后1周复诊。以后3个月复查1次，随访观察1年。
1.5 疗效判断标准 按2004兰州标准[2]，变应性鼻炎自觉症状和体征改善程度采用打分法。根据治疗前后症状和体征，评价指标为入选时和结束时症状和体征总分（totaisypyom score，TSS）的差值和下降指数。下降指数（SSRI）=[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%，鼻息肉体征以鼻内镜检查所见结果进行综合评价，症状按无、轻、中、重4级评分。治愈：90%~100%为痊愈。显效：89~66%为显效。有效：65%~26%为有效。无效：≤25%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.6 统计学处理 采用SPPS 13.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访1年，治疗组58例中，痊愈8例，显效30例，有效18例，无效2例，总有效率为96.55%，治愈率为13.79%；对照组58，痊愈1例，显效20例，有效24例，无效13例，总有效率77.59%。治愈率为1.72%。两组总有效率比较差异有统计学意义（字2=9.26，P<0.01。治愈率比较差异有统计学意义（字2=4.34，P<0.05）。说明选择鼻内镜下低温等离子消融术治疗变应性鼻炎伴鼻息肉以鼻息肉I期为好，其疗效明显优于变应性鼻炎伴鼻息肉II期。
2.2 术后不良反应 术后出血：治疗组无，对照组3例。术后感染：治疗组无，对照组1例鼻息肉复发：治疗组2例，对照组13例。
3 讨论
随着鼻腔鼻窦黏膜生理学和鼻窦炎、鼻息肉病理生理学研究的深入，人们开始重视鼻腔鼻窦解剖学结构、特异性和非特异性保护功能在鼻窦炎发生和转归方面的重要性。尤其在黏液纤毛输送功能、黏膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系以及病变的鼻窦黏膜手术后转归等方面，提出了一系列崭新的理论。
本组治疗的机制是通过等离子低温微创消融术，先使鼻腔的息肉消融，然后对鼻黏膜治疗点的黏膜下层鼻腔中蝶腭神经及筛前神经的有副交感神经纤维、血管及腺体凝固、融合，一方面可广泛阻断鼻腔副交感神经来源，降低副交感神经的兴奋性，降低鼻黏膜感觉灵敏部位敏感性及感觉-副交感神经反射，破坏喷嚏反射弧传入通路，使鼻黏膜对外界刺激敏感性下降；另一方面降低了毛细血管的通透性，抑制了容量血管的扩张及腺体的分泌，从而使鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状得到缓解或消退，达到治疗目的[3]。但很难对解剖有异常则难以纠正。对鼻息肉的治疗而言，这种手术方法是在内窥镜直视观察下，清除鼻腔、鼻窦口病灶，改善、恢复鼻通气、窦通气和保证鼻窦引流通道；尽可能保留黏膜以达到外科治愈的目的。鼻内镜等离子低温消融微创术，手术基础理论属功能性内窥镜鼻窦手术范畴，故笔者认为变应性鼻炎一旦出现鼻息肉要尽快行鼻内镜等离子低温微创消融术，不仅可减少痛苦，而且还能改善鼻腔通气从而帮助鼻腔黏膜功能的恢复。否则，形成严重鼻息肉，造成鼻腔解剖异常，则应该行扩大的功能性内窥镜鼻窦手术或根治性内窥镜鼻窦手术。
变应性鼻炎伴II期鼻息肉疗效较差的原因：（1）手术面积增大，对鼻黏膜的破坏增加；（2）手术出血相对较多，影响手术视野，鼻息肉清除不良或不干净；（3）手术创面大，容易引起术后出血、粘连、感染等并发症[4]，恢复要慢些，对鼻腔功能影响相对增大。有报道术后出血与鼻息肉复发均以手术鼻息肉清除不良或不干净有关[5]。
手术需注意几个问题：（1）手术麻醉，局部麻醉时，尽量不收缩下鼻甲，使等离子刀保持在黏膜下，减少对黏膜的损伤，也避免损坏离子刀；（2）消融后为有效止血，可改踏止凝血开关5~10 s，然后缓慢退出刀头，无需行鼻腔填塞；（3）为防止术后鼻中隔穿孔，应避免在鼻中隔相对同一位置处理筛前神经纤维支。
根据本研究治疗组与对照组总有效率统计学比较，说明选择鼻内镜下低温等离子消融术治疗变应性鼻炎伴鼻息肉以鼻息肉I期为好，其疗效明显优于变应性鼻炎伴鼻息肉II期。因此，笔者认为鼻内镜低温等离子消融术对治疗持续性变应性鼻炎、鼻息是安全、有效的。可低温凝固，组织无炭化，止血效果好，视野清晰，操作方便，定位准确，不受血液及水分的影响，愈合质量好，并发症少。不过对伴有严重鼻息肉的患者，选择低温等离子消融微创术不适合。
参考文献：
[1] 古林涛，王启荣，韩飞等.慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉与鼻部解剖变异的鼻窦冠状位CT研究[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（2）：118-121.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：166-167.
[3] 周卫东，杨代英，盛晓东，等.低温消融离子体治疗慢性鼻塞[J].中国眼耳鼻咽喉科杂志，2004，4（2）：112-113.
[4] 时光刚，李秀国，王昭迪，等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉内镜手术严重并发症分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（1）：19-22.
[5] 李源，许庚.鼻内镜手术并发症探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：142-145.
论文作者:杨肖辉
论文发表刊物:《健康世界》2019年13期
论文发表时间:2019/10/30
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