（湖南省人民医院普通外科 湖南长沙 410005）
摘要：目的 探讨肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）手术对患者生活质量（quality of life，QOL）的影响。方法 使用包含 36 条目的生活质量简易问卷调查量表评估2011年1月至2014年12月在我院接受肝切除术的108例HCC患者的QOL。术前及术后每3 个月进行QOL评估。根据患者相关参数、肿瘤相关参数和手术相关参数，将患者分为两组。分别比较两组患者生活质量量表中生理健康部分（physical component summary，PCS）和心理健康部分（mental component summary，MCS）差异。结果 共69例患者（64%）完成了持续到手术后 6 个月的连续QOL评估。术后3 个月时，女性患者和接受开胸术患者PCS评分明显低于男性患者（p = 0.010）及未接受开胸术患者（p = 0.048）。术后 6 个月时，两组患者间PCS评分无差异。整个研究期间，两组患者间MCS评分无差异，但术后 6 个月时，两组患者心理状况比手术前有所改善。结论 HCC患者肝切除术后6个月受损PCS恢复到术前基本水平，而术后MCS明显改善。无论手术前状态和手术效果如何接受手术的HCC患者都有望获得满意的QOL，胸腹疗法短暂影响患者生理健康状况。
关键词：手术；肝癌；生活质量
引言
肝切除术是目前肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）治疗的首选方法，与经皮射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）和经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）等方法相比，肝切除术治疗肝癌的预后更好[1]。然而，与RFA或TACE相比，肝切除术对人体的创伤性更明显[2]。一些患者因恐惧漫长的术后恢复期而不愿意接受肝切除术，即使其本身具备接受根除性手术的条件。
自20世纪90年代起，学界越来越重视评估癌症患者的生活质量（quality of life，QOL）。QOL已成为制定肿瘤患者治疗方案的重要参考因素[3]。已有多项研究探讨不同治疗方法对HCC患者QOL的影响[4-6]。然而，只有两项研究评估了HCC手术治疗前后患者QOL的变化[7，8]。Chen L等研究表明肝癌患者手术后3个月时QOL明显好于手术前[7]。此外，Toro 等研究发现患者需要12 个时间才能恢复到术前基本QOL水平[8]。由此可见，此两项研究对术后QOL恢复到术前基本水平所需时间的评估差异较大。大部分研究报道肝切除术后患者QOL恢复到术前基本水平所需时间从 1.5-12.0 个月不等。然而，这些研究并没有针对特定的疾病，涉及的肝癌患者仅占研究人群的 10% 左右。本研究依据患者相关变量、肿瘤相关变量和手术相关变量，评估接受肝切除术的HCC患者术后QOL，旨在评估手术对HCC患者QOL的影响，并识别可影响术后QOL变化的围手术期因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
患者2010 年1月到2014年12月间，总计201例HCC患者在我院接受肝切除术治疗，其中108例（53%）患者同意参与本次研究，自愿接受QOL问卷调查。
1.2 手术过程
所有手术治疗均采用同一标准。使用 15 分钟时靛青绿滞留率（ICGR15）估测血清总胆红素水平和肝功能，确定肝切除范围。本研究使用的标准肝切除术过程在其他文献中已有描述[5]，如果肿瘤位于肝的右侧，则由外科医师自行判断是否采用胸腹切入法以获得更好的手术视野。依据Clavien-Dindo 外科并发症分级方法监控并分级围手术期的发病率和死亡率。
1.3 研究方案
本次研究采集患者术前和术后每2 个月时的QOL评分数据。本研究协调员在患者入组时，记录患者治疗和人口统计学基本信息。QOL问卷调查按预定随访时间进行，其他时间不打扰患者。如果患者错过约定问卷调查时间，问卷调查将邮寄给患者。
根据以下变量（表 1），将患者分为两组：患者相关变量（年龄、性别、ICGR15）、肿瘤相关变量（最大直径、肿瘤数量、TMN分期）和手术相关变量（手术时间、失血量、输血、肝切除范围、原发/复发、胸腹路径、发病率）。
1.4 QOL评估
本研究采用SF-36评价肝癌患者生活质量，SF-36量表是国际上普遍认可的生活质量测评工具，它评价健康相关生活质量8个方面：生理功能（physical function，PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，CH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（role emotional，RE）和心理健康（mental health，MH），分别属于生理健康（PCS）和心理健康（MAS）两个大类[6]。利用8个方面的评分计算PCS和MCS评分，以简化结果解释。PCS主要来源于PF、RP、BP和CH，主要反映患者总体生理健康状况。MCS主要来源于VT、SF、RE和MH，主要反映患者总体心理健康状况。
1.5 统计分析
使用统计软件SPSS20.0分析临床数据。采用曼-惠特尼 U 检验，比较连续变量，使用χ2 检验，比较分类变量。若 p <0.05，则认为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者完成问卷调查及手术情况
108例同意参与本次研究的患者中，69 例（64%）完成术前至术后 6个月的连续QOL问卷调查，其中23例（21%）完成了持续到术后 12 个月QOL问卷调查。
69 例患者均未在住院期间死亡。25例患者（38%）术后发病，其中 2例患者伤口感染（I 级）、1 例患者病毒性结肠炎（I 级）、6例患者腹水（I 级）、9 例患者胸膜积液（I 级）、8 例患者胆汁泄露（7 例属 I 级，1 例属 IIIb 级），另有1例患者术手后出血（II 级）。住院时间中位数为15 天（8 天~ 44 天）。
2.2 术后 12 个月患者QOL变化
23例患者完成了持续到术后 12 个月的连续调查问卷。术后患者PCS暂时受损，而MCS在术后即刻改善，并在 9 个月内达到我国国民正常水准（p = 0.011）（图1）。
3 讨论
本研究根据患者相关变量、肿瘤相关变量和手术相关变量分层评估肝切除术对HCC患者QOL的影响。通过本研究结果，可得出以下结论。首先，HCC患者术后QOL中的生理健康受损术后6 个月内恢复至基本水平，而心理健康在术后即刻较术前有所改善。其次，无论术前状况和手术效果如何，本组接受切除术的HCC患者均有望获得满意的生活质量。最后，胸腹路径手术损害患者PCS长达 3 个月，尤其造成身体疼痛，但在 6 个月时，患者恶化的PCS有所恢复。
HCC手术治疗暂时影响PCS。但是手术切除肿瘤后，HCC患者MCS水平稳步提升至全国平均水平。QOL评分纵向分析显示，几个分组中，患者PCS在 术后3 个月时明显恶化，但在6 个月时，所有变量分组的PCS均恢复到术前基本水平。此外，本研究还发现术后 3 个月时PCS恶化发生于术前状况良好的患者（即年龄 <70、ICGR15<10 %，及最大肿瘤直径<5cm 的患者）。然而，各亚组术前状况欠佳患者术后 3 个月时PCS评分无差异。本研究表明表明，尽管手术侵入对PCS的影响与术前状况无关，但术前状况良好患者对生理侵入更为敏感。
手术对HCC患者MCS无影响。此外，多数不同分层的HCC患者术后 6 个月时MCS评分高于术前水平。而连续12 个月QOL问卷调查结果表明，术后患者MCS评分稳步提高，最后达到全国平均水准。先前已有研究报告了肝癌（HCC）的手术移除对心理生活质量（QOL）的效益。Poon 等研究表明HCC患者术后 3 个月时PCS和MCS评分均明显高于术前水平[9]。有研究通过比较多种HCC治疗方法后发现，肝切除术后 24 个月内，患者PCS和MC持续改善，相比而言，接受RFA和肝动脉塞化疗TACE治疗的患者在术后随访期间QOL逐步下降。RFA和TACE治疗后的肿瘤残余引起患者焦虑是导致HCC患者PCS下降的主要原因[10]。深入分析术后及RFA或TACE治疗QOL的影响，将有利于从患者生活质量（QOL）和预后角度选择最佳HCC治疗方案。
手术过程及结果不会影响QOL评分表明从QOL角度评价，肝切除术能够安全治疗HCC。临床医生需严格依据肝功能和肿瘤状态选择手术方法治疗HCC。近年来，由于临床实践中采用严格的适应症，使肝脏手术安全性不断提高。对这些严格挑选的患者进行生活质量问卷调查后发现术前状况或手术效果均不会影响HCC患者术后QOL。既往研究表明，慢性肝病患者肝功能和与QOL正相关[11]。然而，本研究依据CGR15值将患者分为两组后，发现两组患者间QOL评分无差异。这个结果表明，无论肝功能如何，可选择进行手术治疗的肝癌患者均有望在术后获得喜人的生活质量（QOL）。依据手术相关变量进行分组比较，结果表明肝切除范围不影响术后QOL，这与以往研究结果一致[12]，表明必要时HCC患者可适当采取侵入式手术疗法。术后并发症也对QOL无明显影响，也与以往研究结果一致。肝切除术后发生需要干预的严重并发症概率较低（1%），表明术后并发症发病率不会持续影响QOL。
据我们所能查阅到的文献，本研究是国内首次探讨胸腹手术路径对HCC患者QOL的影响。与传统腹部路径相比，切除右侧肝时采用胸腹路径能够提供较为开阔的手术视野，使手术医生能便捷地接近下腔静脉周围区域，更快速地处理肝静脉意外出血。以往研究表明，采用胸腹手术路径可缩短手术时间，减少出血[13]，也有研究表明胸腹手术路径增加手术创伤和发病率。本研究发现胸腹手术路径引起术后身体疼痛，是术后 3 个月时，唯一影响PCS的手术相关变量，然而，受损PCS到术后 6 个月时会有所恢复，本研究提示胸廓切开术尽管会导致生理健康暂时受损，但却提供了良好的手术视野，而开阔的视野是安全肝切除术的基本要求。
再次接受肝切除术的患者手术时心理上会比较坦然。HCC复发时可选择重复切除术治疗，预后效果能够使患者接受。本研究按照初次接受HCC切除术的标准决定是否为复发患者实施侵入式重复肝切除术，尽管未观察到明显差异，但与首次接受手术治疗患者相比，在整个研究期间，接受重复切除术患者的心理层面状况相对较好，与一般大众接近，本研究结果提示，从心理层面来看，重复切除术对复发HCC具有效力。既往接受肝切除术的患者对手术的焦虑会减少，能够正确面对HCC复发后的重复切除术治疗。
确定术后辅助治疗方案，需特别考虑女性患者的PCS受损。女性患者PCS评分普遍较低，术后3个月是显著低于男性患。女性患者QOL受损主要来源于包括慢性肝炎在内的多种疾病[11]。有研究提出，QOL的性别差异是女性与男性间躯体主诉和心理疾病的表现差异所致。其他研究人员则推测，女性患者做家务时对体力活动受损为更为敏感，目前对此尚无普遍认可的解释。但是日常临床实践中，须谨记女性QOL受损更严重。
总之，本研究表明HCC患者肝切除后6个月PCS恢复到术前基本水平，而术后MCS明显改善。无论手术前状态和手术效果如何，接受手术的HCC患者都有望获得满意的QOL，胸腹疗法短暂影响患者生理健康状况。
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论文作者:肖志刚,黄忠诚,刘升锋,李丹,周轲,黄兴,薛挺成
论文发表刊物:《航空军医》2017年第13期
论文发表时间:2017/8/30
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 个月论文; 术前论文; 切除术论文; 变量论文; 《航空军医》2017年第13期论文;