（安徽医科大学附属巢湖医院骨二科 安徽 巢湖 238000）
【摘要】 目的：探讨劈三角肌入路和胸三角肌入路对肱骨近端骨折患者围手术期隐性失血影响，为临床处理提供参考。方法：回顾分析本院自2014年10月-2016年10月肱骨近端骨折手术患者共87例，微创组（A组）采用劈三角肌入路共39例，男16例，女23例，平均年龄（51.2±12.5）岁；传统组（B组）采用胸三角肌入路共48例，男21例，女27例，平均年龄（54.3±14.7）岁。收集患者术前、术后第1、3天血常规结果和围手术期显性失血量及引流量，计算隐性失血量。分析两组间显、隐性失血量差异。结果：A组术中失血量（324.2±46.8）ml，总失血量（680.7±133.6）ml，其中隐性失血量占28.5%；B组术中失血量（408.8±74.3）ml，总失血量（657.6±142.7）ml，其中隐性失血量占18.5%。微创组术中失血量明显少于传统组；术后第1、3天隐性出血量均多于传统组；术后第1天传统组显性出血量更多；术后第3天显性失血量和总失血量两组均无明显统计学差异。结论：两种入路总失血量无显著差异，隐性失血比例均较高，微创组隐性失血量较传统组更多，临床医师应予以重视，严密观察患者术后贫血变化。
【关键词】 肱骨近端骨折;隐性失血
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0020-02
肱骨近端骨折临床较为常见，约占全身骨折的5%左右，伴有移位的肱骨近端骨折目前多主张手术治疗，术后早期锻炼，提高关节功能[1]。传统手术多采用胸三角肌入路，沿胸大肌三角肌间隙暴露骨折端。随着微创技术的不断更新和发展，近年来文献报道采用劈三角肌入路同样可以完成大多数肱骨近端骨折复位内固定，且有出血少，疤痕小，恢复快等优点[2]。作者发现，文献报道多着眼于术中显性出血量，对围手术期的隐性失血未予足够重视。本研究回顾分析本院近年收治的肱骨近端骨折患者相关资料，比较不同入路对患者围手术期隐性失血量影响，为临床诊疗提供参考。
1.资料和方法
1.1 一般资料
我科自2015年10月至2016年10月手术治疗肱骨近端骨折患者共87例，排除病理性、陈旧性骨折，长期口服抗凝药物或凝血功能异常者。微创组（A组）采用劈三角肌入路共39例，男16例，女23例，平均年龄（51.2±12.5）岁，其中Neer I型5例，Ⅱ型 21例，Ⅲ型11例，IV型2例；传统组（B组）采用胸三角肌入路共48例，男21例，女27例，平均年龄（54.3±14.7）岁，其中Neer I型3例，Ⅱ型25例，Ⅲ型16例，IV型4例。两组间患者性别、年龄、骨折分型均无明显统计差异，P>0.05。所有患者术前常规行肩关节正位片和肩关节三维CT以明确诊断，评估骨折形态和移位程度。
1.2 手术方法
患者取平卧或沙滩椅位，术前标记肩峰、喙突位置。微创组手术切口自肩峰前中1/3垂直向远端延伸，一般不超过5cm，术中分离出旋肱前动静脉和腋神经束后，皮片牵引保护，此时为方便操作可适当延长切口，一般不超过8cm。术中仔细辨认三角肌前中束间间隙，间隙内常可见少许脂肪组织填充，钝性分离此间隙即可暴露骨折端。传统入路切口沿三角肌前缘自近向远约10～12cm，钝性分离浅筋膜，找到头静脉主干，结扎胸大肌属支，主干连同脂肪组织一起牵向外侧保护，钝性分离胸大肌三角肌间隙，即可显露骨折端。此后两组手术操作基本相同：0号可吸收线在肩袖止点处缝合留作牵引辅助复位，此时外展肩关节并纵向牵引前臂，多可完成骨折复位。复位后克氏针临时固定，透视确认钢板高度，常规置入合适长度锁定螺钉，再次正侧位透视确认螺钉长度，理性条件下钉尖达软骨下骨，不可穿出肱骨头[2-4]。彻底止血后冲洗，逐层常规关闭切口。微创组留置引流皮片，传统组留置负压引流管。一般术后1～2天拔除皮片，术后第2、3天，引流量少于30ml时拔除引流管。内固定多为国产肱骨近端锁定版（类似AO Philos板），手术由科室两位主任医师主刀。
1.3 失血量计算
记录术前、术后第1和3天血常规红细胞压积（Hct）值，术中吸引器引流袋量，切口引流管引流量和术后纱布增重量。根据Gross方程[5-6]计算各指标如下：
术中失血量=吸引器引流袋量+术中纱布增重量—冲洗液量；
术后显性失血量=切口引流管引流量+术后纱布增重量；
总血容量（PVB）=K1×H3+K2×W+K3（其中PVB单位L；H身高，单位m；W体重，单位kg；男K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）；
红细胞丢失量=PVBx(Hct术前—Hct术后)；
估计总失血量=1000x红细胞丢失量/[(Hct术前—Hct术后)/2]；
隐性失血量=估计总失血量+输血量—术中失血量—术后显性失血量（1U浓缩红细胞等于200ml标准红细胞容量）。
1.4 统计分析
采用统计软件SPSS18.0进行数据分析，计量资料采用x-±s表示；两组间比较采用独立样本均数t检验，P<0.05，有统计学差异。
2.结果
微创组平均手术时间（68.5±19.2）分钟，传统组平均手术时间（61.2±14.7）分钟，组间无明显差异，t=1.76，P=0.082；两组术中失血、术后显性失血、总失血量见表1。经统计分析发现：微创组术中失血量明显少于传统组；微创组术中失血量明显少于传统组；术后第1、3天隐性出血量均多于传统组；术后第1天传统组显性出血量更多；术后第3天显性失血量和总失血量两组均无明显统计学差异。
3.讨论
肱骨近端骨折多好发于中老年人群，传统保守治疗，常并发肱骨头外翻畸形，大结节移位，畸形愈合后出现肩峰撞击痛，影响肩关节功能。得益于手术技术和骨折治疗理念的不断进步，同时为满足患者日益增高的生活质量需求，现今此类骨折多采用手术治疗，早期活动锻炼，提高关节功能，改善生活质量[7]。传统手术多采用胸三角肌入路，切口较长；切口深面即有头静脉主干走行；因三角肌前束遮挡，常需部分打断前束，手术创伤较大。近年，微创技术得到了快速发展，劈三角入路逐渐引起临床重视，并得到进一步推广应用。临床实践中发现此入路有其独特优势[8]：切口与头静脉间的距离较远，基本不会造成头静脉破裂；经三角肌前中束自然肌间隙，对肌肉损伤小；直视下分离出腋神经血管束，降低了神经血管损伤几率；切口下方就是钢板，方便置钉；必要时可向远端延长切口。文献报道微创入路临床效果与传统入路相似，但出血更少，恢复更快。但多数作者只关注术中及术后显性出血，对术后隐性出血未予足够重视。
临床诊疗过程中我们发现，患者术后常出现与围手术期显性出血不相匹配的贫血表现，提示患者还有其他潜在的失血途径，Sehat在2000年首先提出隐性失血概念。本研究中两组总失血量无明显统一差异且微创入路组术中失血小于传统手术组，但术后第1、3天隐性出血量均多于传统组。术后3天，微创组隐性失血平均达193.8ml，占总失血量28.5%，而传统组术后隐性失血平均121.9ml，占总失血量18.5%。目前有关隐性失血的具体机制尚不统一，在文献报道中[9-10]，主要归纳为以下几点：（1）骨折不仅直接开放了肱骨头松质内营养血管，而且破坏了局部骨膜和干骺端滋养血管；（2）术中牵拉、电钻、电刀损伤红细胞，红细胞被破坏，自发溶血；（3）切口周围组织水肿，毛细血管床通透性增加，血液进入第三组织间隙，如软组织间隙或关节腔，不参与血液循环；（4）围手术期内环境变化，包括麻醉，影响凝血功能。隐性失血是骨折术后常见并发症之一，较显性出血更隐匿，影响患者预后效果，更需要引起临床医师重视，尤其是对贫血等代偿能力有限的中老年人，更要提高警惕。
综上，两种入路治疗肱骨近端骨折总失血量无显著差异，隐性失血占总失血量比例均较大，术后隐性失血量微创组多于传统组。临床医师术后需警惕隐性失血引起的贫血症状，必要时及时输血纠正贫血，尤其在中老年人群。
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论文作者:王春,徐俊杰,刘和风,李业海
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/25
标签：隐性论文; 术后论文; 肱骨论文; 显性论文; 切口论文; 手术论文; 传统论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;