李秀芳 马金春
【摘 要】 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。
【关键词】 肝癌； 护理； 诊疗
原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。
护理措施
1．加强心理支持，减轻悲哀：告知病人手术切除可使早期肝癌患者获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。
2．减轻或有效缓解疼痛：对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及副作用。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。
3．改善营养状况
3.1术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。
3.2术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后二周内适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
4．并发症的预防和护理
4.1出血
4.1.1术前：①改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前三天给维生素K1肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。
4.1.2术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。②体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300 ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
4.2肝性脑病
4.2.1术前：术前三天进行肠道准备，链霉素1 g，一天二次，或卡那霉素1 g，一天二次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝昏迷的部分因素。
4.2.2术后：①病情观察：病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝昏迷。肝昏迷常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝昏迷的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。②吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3～4天，以提高氧的供给，保护肝功能。③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1～2 ml加人生理盐水100 m1)，使肠道pH保持为酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。⑥使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。⑧肝昏迷者限制蛋白质摄人，以减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
4.3膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意：①保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3～5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。②加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。③脓肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医生行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。④加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
5．其他
5.1维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。
5.2介入治疗的护理
5.2.1介入治疗前准备：向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血象、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌症。穿刺处皮肤准备，术前禁食4 h，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。
5.2.2预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1h，穿刺侧肢体制动6h。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。
5.2.3导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；③为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2～3 ml (25 U/m1) 冲洗导管。
5.2.4栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。①发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5℃，可予物理、药物降温。②肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。③恶心呕吐为化疗药物的反应，可给予胃复安、氯丙嗪等。④当白细胞计数<4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。⑤介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。
5.2.5并发症防治：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察患者的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。
5.2.6拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。
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论文作者:李秀芳,马金春
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
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