四川省射洪县中医院，四川 射洪 629200
【摘要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜手术的疗效，总结手术经验。方法：对38例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：48例患者中47例成功完成腹腔镜胆囊切除术（97.92%），1例因撕裂胆总管中转行胆总管修补T管引流，带T管6个月后造影胆管粘膜正常，胆管无结石，随访半年无胆管狭窄。结论：重视急性胆囊炎围手术期术前平估，术中严密监测，提高操作技巧，减少LC中转率及并发症发生，提高LC手术成功率。
【关键词】腹腔镜；切除术；急性胆囊炎
[Abstract]Objective：to investigate the curative effect of laparoscopic surgery for acute cholecystitis and summarize the experience of operation. Methods： the clinical data of 38 cases of acute cholecystitis treated by laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. Results：of 48 cases of patients in 47 cases of successful completion of laparoscopic cholecystectomy (97.92%), 1 case after tearing of common bile duct transit underwent common bile duct repair T tube drainage, with T tube cholangiography mucosa normal after 6 months, bile duct stones. All the cases were followed up for half a year no stenosis of bile duct. Conclusion：preoperative assessment of acute cholecystitis in perioperative period, close monitoring during operation, improve operation skills, reduce LC transfer rate and complications, improve the success rate of LC operation.
[Key words] Laparoscopy; resection; acute cholecystitis
急性胆囊炎是一种临床上较为常见的肝脏性外科疾病,临床表现为恶心、发热、呕吐、上腹痛等，其发病因素主要与劳累、饱食、精神因素等有关，发病较为突然,疼痛会不断加剧,如果患者没有得到及时的治疗，致使炎症扩散，就会导致病情加重,疼痛加剧，从而对患者的生命安全产生威胁。随着医学技术的发展,临床上治疗此种疾病的方法越来越多，其中采用腹腔镜胆囊切除术治疗的效果较为显著，对于患者病情的改善有较大的促进作用[1]。但由于急性胆囊炎病理特征，急诊手术术前准备时间苍促，其LC手术难度大，易增加手术风险及并发症的发生。如何有效避免或减少手术风险及并发症发生，提高手术安全性，笔者选取我院2013年3月至2014年6月收治的48例急性胆囊炎患者，对其采用腹腔镜胆囊切除术治疗的情况进行回顾性分析，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例48例，男31例，女17例，年龄26～78岁，平均52±1.3岁，此次入院，均有右上腹部或上腹部疼痛1～5天病史入院，既往有反复发作腹痛病史患者33例，病史3～20年；初次发作患者15例，均明确诊断急性胆囊炎。B超示：结石性胆囊炎患者40例，非结石性胆囊炎患者8例。排除胆管结石及胆源性胰腺炎。合并有心血管疾病以及糖尿病的患者共19例，糖尿病患者入院时血糖12～20mmol/L,高血压患者既往有高血压病史且入院时血压100～120/160-200mmHg，心功能不全。
1.2 治疗方法
入院后合并糖尿病、心血管病史患者边完善术前检查边控制血糖，改善心血管情况；入院后6～72小时行LC手术40例，72小时后行手术5例。采取全麻下三孔或四孔法入腹，二氧化碳气腹维持在10～14mmg，取头高脚低位，常规探查腹腔分离粘连，胆囊张力大者予底部穿刺减压，并留胆汁培养及药敏。解剖Calot三角，尽量显露“三管一壶腹”确认胆囊管和胆囊动脉。用生物夹或圈套器结扎胆囊管，生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊可疑血管；顺逆结合剥离胆囊或行胆囊大部分切除，用取物袋将胆囊取出体外，生理盐水冲洗胆囊床及污染区域，常规于胆囊窝下放置腹腔引流管。术后根据患者病情应用抗生素，拔出腹腔引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 结果
本组48例，47例已顺利完成LC，1例术中并发胆心反射，1例因撕裂胆总管中转行胆总管修补T管引流，带T管6个月后造影胆管粘膜正常，胆管无结石，随访半年无胆管狭窄。47例术后病理学检查均为急性胆囊炎，1例为胆囊腺癌侵及胆囊肌层，未穿破肌层。
3 讨论
急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作患者就诊时往往腹部症状重，迫切希望医生尽快解除病痛，非手术治疗效果欠佳，可能出现胆囊坏疽穿孔加重腹膜炎。故早期手术显得尤为重要。尽早完善相关检查与病情评估工作，为手术作好准备。
3.1 重视围手术期的评估及处理：①急性胆囊炎入院后完善心肺、凝血、肝肾功能检查。对可疑合并胰腺炎患者行血、尿淀粉酶，腹部CT检查。合并糖尿病患者使用胰岛素控制血糖，同时积极尽早行LC手术，由于合并糖尿病的急性胆囊炎患者免疫力低下，易发生胆囊坏疽穿孔。本组4例急性胆囊炎合并糖尿病患者术中发现胆囊底部发黑坏疽，大网膜包裹，右上腹部有明显咖啡色样渗液。合并心血管疾病时，应联合麻醉科、内科医师共同评估手术风险及术前干预处理。对于暂不能耐受麻醉和手术者，可先行经皮肝穿刺胆囊减压引流。因为急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻[2]。行胆囊穿刺引流后可有效解除胆囊压力，缓解腹痛，同时可阻止胆囊炎症进一步发展。本组有5例患者由于存在心血管疾病手术禁忌，入院后行胆囊穿刺减压引流3天，同时改善心血管疾病后行LC，术中发现胆囊张力明显降低，胆囊壁水肿减轻，易于用抓钳抓持胆囊，顺利完成手术。
3.2 重视术前检查 B超为急性胆囊炎的首选检查方法。术前超声对胆囊结石大小，胆囊肿，壁增厚，胆囊周围积液，胆囊萎缩可做明确判断，对LC术难度有较高预测值[3]。根据术前B超了解胆囊及胆囊结石大小，壁厚；是否颈部结石嵌顿来评估术中难易度及应采取的操作方式。若结石小应详细询问患者有无黄疸病史，以防术前、术中胆囊管排石，术中应尽量先处理胆囊管，防止排石。
3.3术中注意胆心反射综合征：对有心血管疾病患者，术中应高度重视严密监测生命体征，针对异常及时处理，防止发生心脑血管意外而危及生命。本组病例中有1例合并窦性心动过缓，术前予上临时起搏器后，术中牵拉胆囊过程出现心率骤降至30次/分，考虑胆心反射。手术医生立暂停手术，停止牵拉胆囊，退出腹腔镜器械，放出气腹，同时予阿托品静注至心率升至70次/分，重新并迅速完成手术。我们在以后合并冠心病患者，术中先常规予2%利多卡因10ml浸湿纱布置于胆囊前三角区，预防胆心反射发生。
3.4 手术操作 大多数认为急性胆囊炎发病小于72小时，胆囊与周围组织粘连轻，易分离，而超过72小时则胆囊与局部组织，Calot三角粘连较重，手术难度大，应根据术中情况灵活处理[4]：①与周围脏器粘连分离时遵循“宁伤胆或残留胆囊勿损伤胃肠”原则。②解剖Calot三角处理胆囊管及胆囊血管为手术操作的重要步骤。急性胆囊炎炎症重，特别是反复发作病史的胆囊炎，其胆囊三角炎性浸润水肿，甚至纤维化改变。解剖Calot三角时应紧贴胆囊壶腹部打开后三角浆膜组织，使迂曲胆囊颈管部充分显露，后紧靠胆囊用吸引器和钳子交替钝性解剖胆囊前三角，应掌握吸引器的方向和力度。使用吸引器时以推、吸、螺旋顺时针向胆囊方向，切忌急于求成解剖出胆囊管用力过度挫伤胆管和血管。本组有1例由于胆囊炎症重，胆囊管短粗，水肿质脆，用吸引器分离时力度过大，将胆囊管从肝总管上撕裂断，造成肝总管撕裂伤，中转行肝总管修补T管引流。Calot三角如果分离困难，则可逆切胆囊至胆囊与Calot三角粘连处，剖开胆囊，取出结石，从胆囊内寻找胆囊管予结扎或缝扎。为防止损伤肝总管可残留与Calot三角粘连处胆囊，将残留胆囊粘膜电凝即可。③对胆囊颈部结石不能活动者，可纵行打开胆囊颈管结合部前壁，取出结石，必要时借助胆道镜探查胆囊残端有无结石残留。④胆囊动脉及血管处理，急性胆囊炎胆囊三角粘连重，无法辨认胆囊动脉，在剥离胆囊时沿着胆囊对胆囊发出的可疑血管束状带上生物夹夹闭，同时可防止变异胆囊血管支出血。剥离胆囊时胆囊壁若与肝脏无明显间隙，为防止出血可保留部分胆囊，电凝破坏粘膜。吴绍峰等认为胆囊三角解剖不清胆囊切除困难行胆囊大部分切除是安全有效，无需二期处理[5]。若胆囊三角粘连严重，解剖严重变异，胆囊管不清，对LC手术经验少者一定在腹腔镜手术丰富的专家指导下手术或根据患者病情及时中转手术，以免带来不必要的后果。
3.5 术中引流管的放置 急性胆囊炎由于伴随局部组织炎性水肿渗出及LC手术创面渗血、渗液，术中常规放置腹腔引流管可避免术后炎性液体引起术后发热及胆囊窝积液感染，还可以观察术后胆漏及出血。
总之，针对急性胆囊炎急诊行LC，术前认真评估及处理，术中严密观察，熟练操作，具备应变处理能力，可明显避免或减少手术风险及并发症发生。
参考文献：
[1]杨德彰.52例腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床观察[J].吉林医学，2014，35（20）：4531-4532.
[2]梁博.急诊腹腔镜胆囊切除手术治疗急性胆囊炎患者的临床效果观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（21）：4906-4907.
[3]李建成.用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效分析[J].当代医药论丛，2015，13（6）：258-259.
[4]余宏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果观察[J].深圳中西医结合杂志，2015，11（3）：107-108.
[5]杨春龙，施兆文，李一清.急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术120例临床经验与分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，24（51）：209.
论文作者:何昶江，王 伟
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/5
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 患者论文; 结石论文; 胆管论文; 腹腔镜论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;