1上海第二军医大学附属长海医院神经内科 2上海第二军医大学附属长海医院血管外科 上海 200433
【摘要】临床实习是本科生进一步理解神经病学知识和掌握神经病学思维方法的最佳途径。在临床教学中，以授课为基础的学习、以问题为基础的学习与以临床病案和问题为基础的学习三种教学方法各有利弊，应该根据神经病学学科知识特点，教学双方的具体情况选择和灵活运用不同的教学方法。
【关键词】以授课为基础的学习 以问题为基础的学习 以临床病案和问题为基础的学习 神经病学 临床教学
神经病学对于刚入临床实习的本科生来说，知识点多而复杂，内容深奥不直观，与本来已是难学难记的神经解剖，神经生物等联系紧密，很多本科生在神经病学理论学习时一知半解。因此，进入临床后的实习便成为本科生进一步理解神经病学知识和掌握神经病学思维方法的最佳途径。但由于神经病学属于内专科，实习中轮转时间相对短。而且神经内科疾病的诊疗思维独具特色，尤其是根据症状和体征定位定性，与在医学院上基础课时大内科里学习到的疾病诊断学方法大有不同 [1]。这使得本科生进入神经病学临床实习后更加“糊涂”， 往往还没有进入“情况”、或者刚刚进入“情况”，轮转就结束了，出科考试成绩往往不尽如人意。
笔者长期在临床教学医院工作，为提高本科生神经病学临床实习效果，不断学习新的教学理念和方法，尝试多元化教学模式。对目前使用较多的以授课为基础的学习(Lecture Based Learning，LBL)、以问题为基础的学习(Problem Based Learning，PBL)和以临床病案和问题为基础的学习(Case and Problem Based Learning，CPBL)等教学法均有过较长时间的实践。三种教学方法的先后提出，是和教育理念的发展，人才培养目标要求的改变息息相关的。三种教学方法各有利弊，应根据各学科知识构造特点，灵活运用。
1、以授课为基础的学习(LBL)
目前绝大多数医学院校的临床和基础课教育仍以此教学方法为主。它以教师为主体、以讲授为中心，对学生整体采取大班全程灌输式教学。教学进度、内容、方法由教师把握。一般开展流程如下：教务主管部门安排教学课时和教学培养目标，教师结合教学大纲和内容按照自己思路想法进行备课。年轻教师试讲，由高年资教师听课进行指导修改。教研室进行集体备课，对所教授内容精心改进。教师在大班课上将内容传授给学生。
对于神经病学本科生临床教学来说，LBL的优点在于可以把知识系统连贯的传授给学生，让学生对整个知识体系有整体的构架和概念，同时又可以节省人力物力财力和时间。这对初次接触临床神经疾病的本科生来说非常重要。因为基础课对神经病学的学习重在全面广泛打好基础。但究竟在临床实践中，哪些和临床诊治密切相关，哪些可以灵活变通，和书本上不完全一样，需要教师首先给该学科的临床经验是一张白纸的本科生灌输一个整体知识框架。譬如，我们在神经解剖中学习到大脑中动脉供应基底节区。在脑血管病一章中学习到基底节区梗塞会导致“偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍”三偏症状。而在临床病例中，即使基底节区梗塞但我们却很少见到典型的三偏患者，这样会使得初入临床的本科生产生疑惑。通过LBL的讲授，达到让本科生头脑中形成一个神经病学临床思维轮廓的目的：大脑中动脉不同分支供应基底节区不同部位，损伤后会产生多种症状的组合[2]。
教学医院的带教同时又是临床医师，工作忙碌紧张。LBL可以把教学内容一次性灌输给学生，节省教员时间，减轻工作量。但同时也是缺点。整个教学过程都是教师唱独角戏，通过自己的教学经验评估和把握学生，学生在整个学习过程中如“透明人”，始终处于被动地位，没有主观能动性。这样培养出来的本科生大体上分为两种情况：一种理论知识很强，但一面对复杂多变的临床患者，就感觉到理论和实践处处矛盾，思维混乱，无所适从。一种是根本就没听懂，入科前“有点糊涂”，出科时“更加糊涂”，出科考试时对知识点张冠李戴，东拉西扯。
2、以问题为基础的学习(PBL)
PBL最早由美国神经病学教授Barrow于1969年在加拿大Memaste大学创立，现已被全世界许多医学院校所采纳，也是我国目前进行教学方法改革的主流模式。它是一种以“以学生为主体、以问题为中心、教师为引导”的教学方式。一般开展流程如下：①准备：实施之前，教师根据教学大纲要求，设计问题，将学生进行分组，每组5-10人，选定组长，布置学习内容和问题。②实施：以小组为单位，围绕教师布置的问题进行讨论。尽可能要求每位学生发言，意见不一致时可以辩论。此过程中教师的导向作用很重要。③总结：对重点难点以及讨论不一致的地方着重讲解和精讲。同时可点评学生的学习情况，鼓励进步，提出改进意见。
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对于神经内科本科生临床教学来说，从掌握知识的角度，PBL更能激发学生学习的主观能动性，更好的理解和记忆以前散在的知识点，使得枯燥无味的神经病学形象生动起来。从提高综合素质的角度，PBL能培养学生集体主义观念，团队协作精神，体会合作的成就感和愉悦感，尤其对于多为独生子女的医学生，懂得合作和分享对其以后的医疗执业生涯非常重要。带着问题查阅资料的过程增强了学生的自学和运用多媒体工具辅助学习的能力。如对神经解剖和相应临床体征的学习，学生能根据自身学习特点主动选择不同方式来加深理解。有的选择解剖图谱，有的选择FLASH动画影像，有的选择尸检活体标本等。这如果仅靠一名教师是不可能完成的[3]。小组讨论能提高学生利用信息，自我表达，综合分析等能力。在本学科通过PBL教学的本科生，大多数能比较熟练的掌握重要知识点，对难点的理解也较为深入。部分人能够做到初步的举一反三，融会贯通。
但是PBL也有它本身的局限性。教师方面，教员自身素质非常重要，关系到整个PBL教学质量。如对所选疾病谱知识的把握，切入关键问题点的选择，讨论过程中的引导，点评的准确性和深度等。而且，PBL教学方法开展费事费力，需要临床医师有极大的教学热情和充足的时间，这可能是目前限制PBL教学法推广应用的一个关键掣肘因素。学生方面，由于学生素质良莠不齐，如果学生本身求知渴望不够，主动性差，获得知识途径单一，不能或无法有效利用图书馆，网络等多媒体工具，很可能获得的知识还不如LBL[4]。入科时是“一窍不通”，出科时是“不通一窍”。
3、以临床病案和问题为基础的学习(CPBL)
PBL是一种效果和效率都很高的教学方法，但PBL的特征引发了大量编写“完美”病例的趋势。编造病例对教学带来潜在破坏作用。它有时会严重误导学生对医学的理解，尤其对于临床经验不足的本科医学生来说是不可取的。理解建立于经验之上，真实的经历对诊疗能力提高至关重要。CPBL与传统PBL不同，它采用真实病例，使PBL教学从书本案例向临床教学延伸。它的一般流程与PBL大致相同，不同之处在于教师预先选定的是在院期间的临床病例，根据临床病例的具体情况设计个性化的问题来引导学生学习具有共性的知识，个体化的诊疗过程。学生需要预先自己询问病史，采集资料。
对于神经内科本科生临床教学来说，CPBL更能体现出它的优势。本科学生大多神经病学基础知识薄弱，学生带着教师的问题去接触患者，询问病史，查询资料，这种方法得来的信息能反映他们当前的实际水平。在讨论过程中，随着问题的层层深入，他们会发现有很多重要的病史遗漏或者忽略，有很多地方是他们没有考虑到或者和书本学习到的不相符。如一名年轻女性的脑梗，学生在询问脑梗危险因素时，可能会想到问吸烟饮酒，遗传家族史，感染史等。部分内科基础比较扎实的学生会想到问心脏病史，绝大多数想不到要问是否服用避孕药物等生活史。这种通过查漏纠错所学习到的知识会让人印象更加深刻。学生能积累实际经验和技能，同时也不会使病例的真实性打折扣。CPBL学习还能使带教充分发挥其专业优势。在有针对性病例讨论中教师可将他们所掌握的与病例有关的独到见解和经验准确地传达给本科实习生。让本学科知识和经历相对缺乏的实习生体会、模仿经验丰富的临床医生，缩短成为临床专家的过程[5]。
CPBL教学法避免了LBL单纯以教师为中心和PBL主要以学生为中心的两个极端，真正将理论知识融合于临床实践，让学生在工作中学习，在学习中工作。CPBL弊端基本上同PBL，其中对教师的素质、时间和精力要求更高于PBL。
因此，在神经内科本科生临床教学中，虽然CPBL有较为突出的优势和特色，但由于种种客观条件的限制 ，较难于广泛推广应用。LBL、PBL、CPBL各有利弊，如可以先使用LBL教学法使得初入临床的本科生对整个神经知识体系有整体的构架和概念，为PBL和CPBL教学方法打好理论基础。PBL教学让学生了解所学疾病的共性特点。CPBL教学让学生对本学科及相关学科的疾病融会贯通，整体思考。总之，在神经内科临床实践教学中，应根据教学双方的特点具体选择和灵活运用不同的教学方法。
参考文献：
[1] 孔祥锋，张雨洁.神经内科本科教学中的几点体会[J]. 新疆医学，2013，43(9)：167-167.
[2] 郭闻渊，罗逸潜，张凤琴，等.CBL与LBL结合在普外科教学中的应用[J]. 西北医学教育，2010，18(3): 610-613.
[3] 梁燕玲，许治强，林永强，等.基于网络平台的PBL在神经病学教学中的应用[J]. 医学教育探索，2012，11(9): 924-927.
[4] Taylor David，Miflin Barbara . Problem-based learning: where are we now ? [ J ] . Medical teacher , 2008 , 30 ( 8 ) : 742-763.
[5] 刘军，包瑾芳，郝静，等. CPBL教学法在内科实习教学中的实践与评价[J]. 中国高等医
学教育，2011，25(9)：93-94．
论文作者:黎佳思1 张雷2 韩宁1 邓本强1 毕晓莹1
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：神经论文; 本科生论文; 病学论文; 教师论文; 学生论文; 教学方法论文; 基础论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;