陕西省人民医院 陕西西安 710032
摘要 目的:探讨颈部高压电击伤创面修复的护理方法.[方法]对收治的21例颈部高压电击伤患者的护理过程及 创面修复方法回顾性分析.[结果]所有患者颈部创面采用带蒂皮瓣及游离移植皮瓣均成活.[结论]针对患者颈部电击伤的特殊性和发病的突发性,密切注意患者 病情变化,作好呼吸道护理,采用个性化的心理护理,手术后观察移植皮瓣血运变化是保证颈部高压电击伤顺利康复的重要措施.
关键词 高压电击 颈部损伤 护理
电击伤是一种常见的意外伤害，一般有入口和出口，为口小底大的形态。电击伤可造成深部组织损伤，血管、神经易受损，末梢循环障碍，肢体坏死，常合并不同程度的肢体功能障碍[1]。电流接触人体后对血管的损伤重，电流沿血管运行，使血管内膜受损，易发生继发性出血，出血时间多在伤后1-3周，有时也可长至4周以上[2]。高压电击伤(电压>10千伏)损伤严重，治疗护理难度大，病死率高。本例患者被10千伏高压电击伤全身多处，颈部、枕部、躯干、四肢，大部分创面深达肌层，呈焦痂样改变，枕骨外露4cm×6cm，颈部毁损严重、面积大，约31㎝×19㎝，肌肉组织呈碳化样改变，可见颈动脉外露，颈动脉破裂出血的风险高，咽、会厌受损，咽腔开放丧失吞咽功能。入院后给予快速补液、气管切开插管术，同时完善相关检查，经过院级会诊及多次科室会诊确定了手术方案和护理要点，历经13次手术，经过4个多月的治疗和护理，以及以入院为起点分阶段贯穿全程的康复护理，患者全身创面愈合好，各部位功能恢复好。期间患者颈部血管破裂出血，肺部感染，颈部行皮瓣移植术后，为了给皮瓣保暖，局部给予红外线烤架烘烤的同时还要防止气道干燥的矛盾护理，通过预案化的管理，改良并精细护理措施，攻克了各项护理难关。于2015年3月2日康复出院，住院期间护理难度大、任务重，现将病例报告如下：
病例介绍
患者男、50岁，于2014年10月14日因工作中双手接触电源，被10千伏高压电击伤，致使颈部、躯干、四肢等全身多处烧伤，当时患者意识丧失，立即被送往当地医院，给予补液、抗感染、气管插管术等对症支持治疗，具体补液量不详，为进一步治疗，伤后11h转入我院，急诊以电击伤20%Ⅲ-Ⅳ度全身多处；浅昏迷收入我科。入院后查体：脉搏134次/分，呼吸34次/分，指脉氧91%，血压102/56mmHg，神志处于浅昏迷状态，偶有躁动，酱油色尿，四肢湿冷。颈部、枕部、躯干、四肢大部分创面深达肌层，呈焦痂样改变，左手、左足末梢血运差，枕骨外露4cm×6cm，颈部毁损严重，面积约31㎝×19㎝，肌肉组织呈碳化样改变，血管外露，可见颈动脉搏动。实验室检查：天门冬氨酸转氨酶369IU，肌酐133umol/L，乳酸脱氢酶1113IU/L，肌酸激酶1945IU/L，间接胆红素20.6umol/L。血气结果示PH:7.28，PO2:66mmHg，PCO2:24mmHg，BE-15.4mmol/L。
10月16日头部及胸部CT回报：①左侧枕叶挫裂伤；颅面部皮下软组织肿胀。②两肺上叶少许渗出；下颈部及纵膈积气，右侧胸腔少许积气。颈部血管造影回报：右椎动脉起始部狭窄（约40%），右面动脉及舌动脉未见显影。10月18日多科室联合会诊，强调患者出血风险极大，随时有生命危险，抢救难度大，治疗和护理棘手，应尽快完善术前相关化验检查，及早手术，同时拟定了手术方案。10月22日在介入科行颈总动脉、颈内动脉覆膜支架植入术。10月23日在全麻下行颈部创面清创神经血管探查，咽部成形修补+背阔肌游离肌皮瓣移植术，以及陆续完成了其它10余次手术治疗。
护 理
1.延迟复苏
延迟复苏患者多脏器功能衰竭、全身性感染发生率高[3]。此患者伤后11小时入院，在院外补液不足，休克症状明显，尿色为酱油色，存在延迟复苏；患者入院后迅速行股静脉置管术建立可靠的静脉通路，保障了休克期顺利补液。补液原则同烧伤补液原则，补液量按烧伤补液公式计算。患者入院后的60h内输入的实际量是在公式计算量的基础上再增加30%。该患者体重70公斤，电击伤面积为20%，理论上伤后第一个24小时的补液量应为4100ml，第二个24小时为3050ml。实际我们第一个24小时输入的总量为5394ml，伤后第二个24小时的输入量为3700ml。第一个24小时补液量的一半在入院后前两小时内输入，在严密心肺功能监护下前两小时内输入2700ml液体，500ml大约20-25分钟输完。同时按医嘱给予利尿剂及5%碳酸氢钠碱化尿液，防止肾小管堵塞，保护肾功能。使用烧伤大型远红外线治疗机持续烘烤保暖。尿量是反映血容量改变最直观灵敏的指标。在补液的过程中使用尿流检测仪准确测量尿量（≥1ml/h/kg），根据尿量动态调节补液速度和补液量。当晚请耳鼻喉科会诊急诊行气管切开术，10月16日患者神志清楚，尿色清亮，尿量＞80ml/h，予以拔除深静脉置管，建立浅静脉通道。
2.气道护理
气管切开，是引发肺部感染的高风险因素。患者入院当天急诊行了气管切开术，第二天行纤维支气管镜检查，主气管、气管隆突处粘膜中重度损伤，支气管粘膜中度损伤。由于气管切开、气道粘膜损伤以及体位的限制，第5天患者出现低效型甚至无效型的咳嗽咳痰，肺部深处的痰液不易排出，胸片结果显示：双下肺纹理增多，考虑为肺炎。患者喉部损伤及会厌部分缺失，在吞咽唾液时唾液易流入气道引起频繁呛咳从而牵拉和震动颈部血管易引起破裂出血。护理时我们即要减少吸痰次数避免反复刺激又要将气道内的痰液吸干净。为此改良并精细护理措施，采取浅吸法与深吸法交替吸痰，超声雾化及排痰后，给予深吸法，吸痰管深入气道遇阻力后上提0.5cm-1cm，左右旋转向上提拉。其余时间使用浅吸法，利用患者咳嗽的空隙迅速将气管套管内的痰液吸出。吸痰时动作轻柔，操作前吸痰管充分湿润，吸痰压力调至0.02兆帕。嘱患者勿吞咽唾液，及时吸出唾液，以减少呛咳。给予超声雾化吸入6/d，常规气管内点药。使用震动排痰机低频排痰减轻震动强度，频率调节至10-15HZ，由下向上，由内向外，一侧肺3分钟。通过辅助排痰可将小气道的痰液震动到大气道，便于吸出，减轻患者用力咳嗽，减轻颈部牵拉。15天后复查胸片显示，肺部感染好转，22天后肺部感染痊愈，复查胸片结果显示肺部未见异常。
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3.出血的护理
在患者床头柜上准备了一个电击伤出血急救便携箱，内装有小切包，无菌纱布、手套、针线、绷带、止血棉、换药碗及驱血带，为电击伤患者继发出血的处理提供了一套完整的用物，不仅方便医护使用，更为大出血患者的抢救争分夺秒，避免因临时取物品延误抢救时机。10月22日患者颈部创面碳化处大量鲜红色血液涌出，立即给予止血棉压迫止血的同时联系了介入科急诊为患者行颈总动脉、颈内动脉覆膜支架植入术。
4.颈部制动
患者颈部毁损严重，手术前要求严格制动，以防出血。以平卧位为主，头颈部保持正中制动，不做颈部屈曲、伸展及扭转动作，以免对颈部造成牵拉。避免情绪激动，避免排便用力，翻身时采取轴位翻身法，避免扭曲、拖、拉、拽等诱发出血的因素。枕骨外露，避免枕后创面受压，枕后垫水袋减轻枕后创面的压力，水袋上铺3-5层无菌纱布，有渗液污染立即更换，水袋每日更换。
5.术后护理
皮瓣移植术围手术期护理是保障手术成功的基础，良好的心理沟通，皮瓣的细心观察和精心护理，有效的负压引流，可消除和避免导致血循环危象的发生。入院后第九天，我科、耳鼻喉科、血管外科、颌面外科联合手术清创探查封闭颈部创面，清创后可见颈阔肌、深部肌肉大量坏死，颌下腺坏死，下颌骨、甲状软骨、舌骨大部分外露坏死，咽及喉腔开放；右侧胸锁乳突肌大部分坏死，颈总动脉、颈内外动脉裸露，颈总动脉、颈内动脉内支架可靠，颈外动脉约0.2cm x0.2cm破口。这次至关重要的手术成功后，又陆续进行了其它创面的八次皮瓣手术，但颈部皮瓣护理复杂、难度较大。
5.1颈部皮瓣的护理 颈部皮瓣移植术后采取暴露疗法，四周放置十余条橡胶皮片引流，在皮瓣底部放置了一条引流管，给予持续负压吸引，红外线烤架持续烘烤皮瓣保暖，同时在皮瓣的中央区覆盖3-5层无菌纱布，防灼伤皮瓣，使皮瓣温度恒定在35-36℃。皮瓣移植术后，血液循环障碍主要发生在术后3～5日内，尤其是第1个24小时内，前3天应15-30min观察1次，如皮瓣血运良好，3-7天内可每小时观察一次，以后逐渐延长观察间隔时间。观察内容为：皮瓣饱满度、皮瓣颜色、皮瓣温度和皮瓣毛细血管回流充盈试验，观察的部位为皮瓣的中央区和边缘区两部分。密切观察病人术区及全身情况，保持皮瓣负压引流的通畅，观察引流液的颜色、量和性状，短时间内是否出现大量鲜红色引流液。防止皮瓣血管痉挛，给予罂粟碱注射液30mg肌肉注射，每日2次。严密观察负压引流液的量及色泽变化，观察创面有无渗血或出血现象[4]。疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，使血管强烈收缩，故术后给予镇痛泵持续小剂量镇痛，避免血管痉挛的同时，也减轻了患者的痛苦。手术后床头抬高30度，垫肩垫使颈后仰位，充分伸展皮瓣，但又不能过度牵拉皮瓣，保证血液供应的同时又利于血液回流。
5.2气道湿化 患者颈部术后，皮瓣给予持续红外线烤架烘烤保暖，导致痰液粘稠及气道干燥，给予持续24h的静脉输液式气管滴入，滴速为6-8滴/min，气管滴入温度为32-35℃，使气道始终处于湿润状态的同时减轻气道刺激。为促进损伤的气道粘膜修复，在原有的雾化液内每次加入重组人碱性成纤维细胞生长因子2ml，每100ml气道湿化液内加入了重组人碱性成纤维细胞生长因子10ml。
6.康复训练
康复训练起始于入院当日，贯穿于休克期至康复期的整个住院过程。
6.1舌肌及喉肌的康复训练 10月31日行喉部清创探查+喉修补、肌瓣转移术，术后第三天，开始进行舌肌及喉肌的锻炼。首先用手指在喉结上，嘱患者做点头空咽动作，每日三次，从每次完成2-3个吞咽递增到8-10个，通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射。再用湿纱布包裹舌头牵拉其向各个方向运动每日做三次，每次做2-3个循环，第三日患者舌头可自主运动，能自主完成卷曲，上抬，顶上颚等动作。患者能自主吞咽、舌头能自主运动后，用压舌板抗阻，强化肌肉训练，扩大可动性。通过一周的锻炼，患者的吞咽功能恢复。试进水，同时将床头抬高30度，患者呛咳明显。耳鼻喉科会诊给予泥状食物，蛋白粉中加入增稠剂，进食前，气管套管的气囊内充入5ml空气将气囊完全打起，此时患者进食时呛咳减少，但在气囊放气后发生剧烈呛咳。经与医生商讨后，试着逐步减少气囊充气量，发现冲入3ml空气，在进食时及进食后气囊放气后呛咳较前减轻，同时暂禁流食及半流食，给予粘稠的鸡蛋羹，稀饭等，并试进馒头等固体食物，患者呛咳减少，单次进食时间较长，200ml食物常需1.5-3h吃完。术后第14d再次给予进流食及半流食，此时患者未出现剧烈呛咳，且进食时间缩短。术后第16天，拔除鼻饲管，完全经口进食，极少出现呛咳。
6.2肢体的功能锻炼 伤后早期患者的肢体摆放于功能位并抬高，右腕部创面愈合后因神经损伤致右手下垂，在功能室技师的协作下，我们为其量身制做了右上肢矫形支具，维持腕关节的功能位。防止肌肉萎缩，对患者进行抗阻训练，提高肌力。颈部皮瓣成活后指导患者颈部屈曲、伸展、旋转运动来提高颈部灵活程度。左下肢行游离皮瓣移植术，术后指导患者行主被动关节活动，仰卧位时行膝关节及踝关节的主动运动，坐位时护士协助进行，同时逐步引导患者下床站立、行走。
7.营养护理
患者入院后给予鼻饲管置管，采取肠内营养与肠外营养相结合的方式，肠外营养给予输注白蛋白，TPN等，与主管医生共同制定患者饮食计划合理肠内营养，营养科建议，每日每公斤体重给予蛋白1.2-1.5g，患者体重70.5公斤，每日需蛋白80.6-105.75g。每日蛋白含量均经过严格计算，完全满足机体需求。
小 结
在我们的精心治疗和护理下，患者最终康复出院，护理该患者的过程是复杂艰辛的，我们结合了电击伤患者护理常规的同时，通过预案化的管理，查阅大量文献改良并精细护理措施，攻克了各项护理难关。由于患者外观的改变，认为自己不能被社会所接受，在住院期间护理人员把心理疏导也贯穿到了其中，帮助患者更好的重新适应了社会角色，提高了患者生活质量。
参考文献
[1] 管翠红，陈新龙.18例电击伤致截肢(指)患者的护理干预.护理实践与研究，2012,9（2）;41-42.
[2]杨宗城.烧伤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006;166-167．
[3] 黎鳌．黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:492-493.
[4]顾丽培,龚振华.危重电击伤一例护理体会.山西医药杂志,2013.42（6）:709-710.
论文作者:邹小梅 周琴 罗旭芳 赵燕 李双双 司艳宁 王立娜
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年5月
论文发表时间:2017/5/16
标签：患者论文; 颈部论文; 创面论文; 气道论文; 动脉论文; 术后论文; 气管论文; 《临床医学教育》2017年5月论文;