解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院耳鼻喉颌面外科 福建漳州 363000
摘要：目的：探讨鼻内镜下治疗隐蔽性鼻出血患者的心理特点及其相应的护理措施。方法：对128例隐蔽性鼻出血患者行鼻内镜下低温等离子射频电凝止血术，针对其心理特点给予心理疏导，同时加强护理，观察病人止血效果。结果：鼻内镜下低温等离子射频一次性电凝止血110例，经2次电凝止血15例，经3次电凝止血2例，1例后鼻孔出血3次电凝止血后仍有出血，双腔气囊导尿管和碘仿纱条前后鼻孔填塞后血止。其余随访3个月患侧鼻腔未再出血，无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连等并发症。结论：加强鼻内镜下治疗隐蔽性鼻出血病人的护理是提高顺利手术成功的保证。
关键词：隐蔽性鼻出血；低温等离子射频；心理护理
鼻出血是临床常见的急症之一，可由鼻腔疾病引起，亦可由全身疾病所致，出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血可致贫血[1]。儿童及青少年鼻出血常见于鼻前庭梨特氏区，治疗简便、快捷，而40岁以上的中年人或老年人鼻出血多发生在鼻腔中、后部，不仅部位隐匿，发病急，来势汹猛，反复发作，通过止血药、镇静、鼻腔堵塞均难以有效控制出血，且呈加重趋势，危急生命健康。随着内镜技术的发展，鼻内镜下寻找出血点、止血，迅速、准确，痛苦小，止血效果可靠。我科于2013年10月—2015年10月在鼻内镜下低温等离子治疗隐蔽性鼻出血１28例病人，同时加强心理护理及临床观察，疗效满意。现将护理总结如下。
１ 临床资料
１．１一般资料 2013年5月-2015年5月我科行鼻内镜下低温等离子射频电凝止血术治疗住院隐蔽性鼻出血病人128例，男78例，女50例；年龄40～82岁，平均56岁。病程1～15 d，平均3 d，均为单侧鼻腔出血。所有病例均经本院或外院规范的鼻腔填塞（前鼻孔或前后鼻孔填塞）治疗不能有效控制出血，常规前鼻镜甚至内镜检查未能发现出血灶。16例合并高血压病【1】。病例选择标准：无外伤，无明显肝肾功能异常及血液病等病史，并排除鼻腔肿物出血。
１．２治疗方法 128例病人均在局部麻醉下行鼻内镜低温等离子射频电凝止血术。病人取仰卧位，吸引器吸除血液，沿着血流寻找出血点，患者取仰卧位，用吸引器清除鼻腔内凝血块。１%丁卡因（含1∶1000肾上腺素）棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜，棉片分别填塞于鼻腔顶部、中段及鼻底部，然后逐片取出棉片，根据棉片血染部位、程度，以中鼻甲游离缘为界，大致判断出血来自鼻腔上部还是下部，对可疑部位应用吸引管试探寻找【1】。明确出血部位后，采用低温等离子射频（美国OUSHI公司，型号DNRDU）烧灼止血。根据不同的出血情况，选择不同的止血方法。对于弥漫性渗血者，采用局部多点电凝，范围须超过创面2 mm左右；对于点状活动性出血，在出血点周围2mm处先行电凝，然后直接烧灼出血点。烧灼后黏膜变白，创面用涂有金霉素眼膏的明胶海绵贴敷。
1.3结果 １28例病人其中经2次电凝止血15例；经3次电凝止血2例；1例后鼻孔出血3次电凝止血后仍有出血，双腔气囊导尿管和碘仿纱条前后鼻孔填塞后血止。其余随访3个月患侧鼻腔未再出血，无鼻中隔穿孔及鼻腔粘连等并发症【1】。
2 护理
2.1心理护理：隐蔽性鼻出血患者多有伴随基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），年龄大，出血部位不固定，出血量大，寻找出血点时疼痛强度大，患者易急烦燥，加上之前多经历鼻腔或后鼻孔填塞止血的痛苦。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此时对于再次填塞或手术治疗易产生紧张、焦虑、恐惧心理，依从性差。手术前护士应耐心、细致地做好相关疾病知识的宣教，告知病人及家属疾病相关知识，让其有心理准备，提高患者疼痛阈值，增加患者的依从性。向病人详细讲解局部麻醉下行鼻内镜低温等离子射频电凝止血术的必要性和优点，不仅过程短，整个手术过程都在视频引导下操作，创伤小，成功率高，痛苦小，从而消除病人心理负担，使病人能够保持良好的心态，积极做好术前准备，配合手术。
2.2术中护理 手术过程需要密切观察病人的生命体征变化（面色、、脉搏、呼吸、出血量）、情绪变化，根据病变部位，调整体位，告知病人如有血液流至口中，将其轻轻吐出；如出现严重不适应立即停止手术，积极对症处理；此外对高血压及失血性休克病人，应在术前控制血压或维持血容量等对症治疗，并在手术过程中严密观察血压及病情的变化。在使用吸引器过程中负压不可过大，操作动作轻柔，尽量避免损伤鼻腔黏膜，密切观察血容量。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 给予半卧位，尽量卧床休息，避免剧烈活动引起再出血。观察生命体征，仔细观察病人鼻腔渗血情况，嘱病人有血流至口腔，将其轻轻吐出，如出血量较多，应及时告知医护人员，给予相应处理。注意保暖，预防感冒。保持口腔清洁，给予口腔护理2日/次。
2.3.2局部护理 术后局部护理十分重要，关系着能否早日恢复，首先应嘱病人避免用力打擤鼻，嘱其打喷嚏时张嘴，减轻鼻腔压力。遵医嘱给予１％呋嘛合剂滴鼻及金霉素涂患处，以收缩鼻腔黏膜血管、润滑鼻腔【2】。术后鼻腔局部填塞可吸收性明胶海绵，保护创面，防止术后因震动及鼻腔黏膜干燥导致再次出血，，告知病人此海绵属可吸收，无需取出。
2.3.3饮食护理 半流质为主，避免进食活血、辛辣刺激性强或过硬的食物，以高蛋白、易消化食物为主，多吃新鲜水果、蔬菜，补充维生素；忌烟、酒【2】；保持大便通畅，防止因用力排便导致再次鼻出血，如有便秘者给予润滑剂。
2.3.4出院指导 积极嘱病人注意合理饮食；气候干燥的季节，保持鼻腔湿润，可鼻腔内涂金霉素眼膏或复方薄荷滴鼻剂滴鼻3次/日。养成良好的卫生习惯，改掉用手挖鼻或面巾纸搓鼻，防止再次出血。有高血压、血液和肝、肾疾病者要治疗原发病，避免鼻出血复发。
3 讨论
在鼻内镜未广泛使用前，隐蔽性鼻出血主要治疗措施以前鼻孔、鼻腔填塞及后鼻孔纱条或导尿管填塞，但填塞治疗后往往会引起一系列症状，如鼻腔肿胀、鼻腔粘膜糜烂、头痛以及呼吸、睡眠障碍等。部分病人因多次出血、反复填塞而产生严重的恐惧心理。鼻内镜具有视角广阔、视野清晰、损伤小等优势，为隐蔽性鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的科学手段，并提高了隐蔽性鼻出血的治疗效果。通过鼻内镜的视频检查，能在鼻腔的狭小区域内准确寻找到出血部位，并结合低温等离子射频凝固止血，因低温等离子探头纤细、可弯曲，能深入到鼻腔的隐蔽部位，精细准确止血，缩短手术过程，从而减轻病人痛苦，且术后恢复快。鼻内镜下低温等离子射频治疗隐蔽性鼻出血在临床上的广泛运用，也对鼻内镜下治疗鼻出血的护理工作提出了更高要求，促使护理人员进一步总结鼻内镜下止血的护理措施。通过心理护理和相关知识宣教，告知病人止血的必要性和内镜下低温等离子射频止血的优点，缓解病人的紧张、恐惧心理，使其从心理上充分接受止血方法，从而更好地配合手术治疗。此外，告知病人术后可能出现的症状，鼻腔渗血或再次出血等，可减轻病人紧张感，同时给予相应的护理，以促进病人的康复。
参考文献：
[1] 高松.张国民.伍小琴，等．鼻内镜下低温等离子射频治疗隐蔽性鼻出血[J].中国微创外科杂志2012，12，（11）：1032-1033.
[2] 陈吕秋. 鼻内镜下治疗鼻出血病人的护理.全科护理2014.12（7）：613-614.
论文作者:陈秋鸿,林丽芳,欧梅辉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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