（遵义医学院附属医院胸外科 贵州遵义 563003）
【摘要】目的：总结单孔胸腔镜术后不置胸腔引流管患者的护理体会。方法：分析我院单孔胸腔镜术后患者的临床资料，与传统置管患者比较不置管患者护理特点及护理中的配合。结果：全组患者单孔胸腔镜术后不置胸管，无死亡病例，1例术后2小时发现胸腔积液增多，行闭式引流后排除进行性血胸，全组病例无二次手术止血，均快速康复出院。结论：单孔胸腔镜术后不置管患者具有手术创伤小、术后疼痛明显减轻、下床活动时间早、康复更快、住院时间明显缩短等优点，同时经过围手术期的护理团队严密精心中的护理配合为单孔胸腔镜术后不置管的实施增加了安全的医疗保障。
【关键词】单孔胸腔镜；胸腔引流管；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）15-0280-03
近年来由于微创技术的不断发展，胸腔镜手术由多孔技术逐渐发展到单孔技术。随之带来了患者手术创伤及术后出血明显减轻或较少，因此许多疾病的治疗观念已在逐渐发生改变[1-2]。胸部手术后放置胸腔引流管也成为公认的处理方式，目前针对部分微创胸腔镜患者术后是否置管仍存在一定的争议[3-4]，我院近年对部分单孔胸腔镜术后患者进行不置胸腔引流管，取得了患者术后疼痛明显减轻，住院时间明显缩短，康复快等优点，其更符合快速康复外科理念。而对于微创胸腔镜术后不置胸管的护理报道较少[5-6]，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2013年1月-2017年3月年经全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术治疗胸部疾病，患者2129例，包括肺、食管、纵隔、胸膜等病变。根据医生纳入标准选择部分胸腔镜单发直径小于3≤cm良性肿瘤，手汗症等患者开展单孔电视胸腔镜手术，由患者及家属同意并自愿选择。共208例患者纳入研究，按照胸腔镜下单孔术后是否置管，将其分为两组：不置管组（Ⅰ组）102例，包括男性60例，女性42例，年龄13～73（36.5±9.88岁）。置管组（Ⅱ组）106例，包括男性61例，女性45例，年龄14～70（31.4±8.7岁），术前检查无明显手术禁忌症，两组患者术前一般资料及病种差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组胸部疾病患者病种情况对比（例）
1.2 手术方式
I组：除46例手汗症中28例取38～50°半坐位，腋前线第5肋间做为操作孔，双侧单孔法完成双例交感神经切断术；另18例[7-9]采用剑突下单孔术中用电凝钩或/和超声刀分离并止血，用纤维蛋白胶局部填充，术毕，先将操作孔切口缝合后，予腔镜孔放入多个侧孔的导尿管，嘱麻醉师鼓肺，持续鼓肺2～3s，迅速拔出排气管、打结，缝合切口。Ⅱ组：根据病变部位取单孔并术后置胸管引流，其余同Ⅰ组。
1.3 统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，手术病种及术后并发症发生率比较采用χ2检验。
2.结果
本组患者均在全麻单孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸，与Ⅱ组比较，I组术后，第1天可自行下床活动，疼痛明显减轻，术后住院时间：抗生素应用时间明显缩短（P＜0.05），两组手术时间及并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。
术后并发症发生情况，I组7例，包括3例支气管囊肿切除术后并发少量气胸及皮下气肿，2例胸腺瘤，1例手汗症术后少量积液，1例食管囊肿术后胸腔积液增多，行胸腔闭式引流术排除进行性血胸，术后6小时引流明显减少；Ⅱ组8例，包括4例胸腺瘤切除术拔管后少量胸腔积液，2例支气管囊肿，2例手汗症术后少量气胸及积液。观察2组积液无增多表现，患者无明显不适，未予处理。出现后1个月复查胸片，胸腔积气，积液已吸收，随访至今无复发。
3.护理体会
3.1 术前准备及护理
I组与Ⅱ组的术前准备及护理一致，见如下：
3.1.1心理护理 尽管胸腔镜手术作为微创手术已成熟广泛应用于临床，但患者仍然对手术效果、危险性和预后存有一定顾虑。那首要关键就是要消除患者对疾病的恐惧认识，肿瘤绝不是绝症，经过合理积极的治疗是可以康复的，让他们树立战胜疾病的勇气及信心，积极配合护理治疗，顺利度过围手术期[10]。
3.1.2术前指导 指导患者呼吸技能训练，床上大小便训练等，嘱病人禁食禁饮，做好胸部手术术前常规准备。
3.2 术后护理
3.2.1一般护理 患者术后安返病房，立即给予吸氧及心电监护，密切观察面容、R、BP、HR、SPO2及体温变化。
3.2.2体位护理 术后未清醒者应去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸，清醒后取半卧位（抬高床头30～45°），使膈肌下降，并有利于呼吸及引流[11-12]。
3.2.3呼吸道的护理 （1）严密观察呼吸的频率、节律及深度，术后常规2～3L/min鼻导管吸氧，术后第2天取为间歇吸氧或按需吸氧，以维持有效的呼吸；（2）术后常规雾化吸入，雾化吸入后予叩背稀释痰液利于咳痰；（3）指导并协助有效的咳嗽咳痰，正确的咳嗽方法是屏住呼吸3～5s，然后经口慢慢呼尽，进行深吸气，第二次呼气后，屏住呼吸，然后用手稳住胸口用力从胸部深部咳出，并注意观察痰液的颜色、量及性状，并指导饮水以稀释痰液利于痰液排出。
3.2.4不置胸管术后出血的护理观察 因I组术后无胸腔引流管，无法通过引流量来观察有无活动性出血的发生，所以对于术后尤其在术后6小时内的患者要更加严密观察患者的病情变化，增加巡房时间及次数，对于可能发生活动性出血的变化，要尽早并及时通知医生处理[13-16]。我们的体会是：（1）术后患者应动态监测及呼吸音情况；即使患者出现胸腔活动性出血，在早期血压、心率等指标因代偿期可能变化不大或仍处于正常值范围内。因此对于该类不置入胸管的患者我们更加注重的是，患者术后BP、HR、R、SPO2等各项指标动态的变化，即使在正常范围内的血压、氧饱和度持续性的下降，或者心率、呼吸频率持续的增快等变化都要警惕活动性出血的可能。（2）严密记录及观察患者术后神志、呼吸频率、呼吸动度、肤色、切口、四肢情况的变化；听诊呼吸音强弱变化。对于术后患者出现烦躁、表情淡漠，呼吸频率加快，巩膜、四肢皮肤苍白，出冷汗或者手术切口渗血渗液等变化或者听诊呼吸音逐渐减弱均提示有活动性出血可能。（3）详细记录术后患者主诉情况，如患者有无心悸、气促、口渴，尿少等情况。（4）对于可能出现胸腔活动出血的患者，应视情况复查血常规、床旁胸片、彩超、胸穿等检查。本组患者通过上述护理观察，发现1例术后3小时发现患者有胸腔出血可能，并及时告知医生后行胸腔闭式引流术，当即引流500ml血性液体，经及时后续治疗后，引流明显减少，未行开胸止血术。
3.2.5术后活动 术后鼓励患者早期下床活动，扶床站立到逐渐下床活动，根据病情逐渐增加活动量，可有利于肺功能的恢复，避免发生肺不张、肺部感染、肌肉萎缩等并发症，如出现头晕、胸闷及气促等不适应立即停止活动。
4.讨论
近年来随着胸腔镜微创手术的发展及快速康复外科理念的普及，单孔胸腔镜手术是作为更加微创的胸外科技术，而得到广泛推广。而如何在此基础上进一步减少手术给患者带来的创伤，促使患者更快的康复，是我们每一个医疗工作者的追求的目标。本组单孔胸腔镜术后不置管的患者，由于术后不受引流管的影响，术后疼痛明显减轻，下床活动时间明显提早。使患者更加主动配合进行咳嗽，呼吸功能锻炼等术后康复运动。有利用患者呼吸、消化等功能的恢复，减少肺部感染、静脉血栓等并发症的发生。同时由于该类患者术后饮食情况明显好于置管组，且没有置管切口，术后伤口恢复更快。由此不置管组较置管组患者术后康复更快，住院时间更短。对于不置管组没有引流管的直观观察，如何确保及时发现改组患者术后活动性出血可能是本组护理观察的重点。通过我们上述严密的护理观察，本组在术后及时发现了1例患者胸腔出血，并得到及时处理，避免了严重并发症的发生。总之，通过对单孔胸腔镜术后不置管患者的护理重视和严密观察能有效预防不置管的相关风险；胸腔镜术后不置也更加有效缓解患者的伤口疼痛，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者的生活质量，值得在日后临床护理实践中推广应用[18]。
【参考文献】
[1] Kehlet H，Wilmore D W．Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]．Ann Surg，2008，248(2):189-198．
[2] Jiang K，Cheng L，Wang J J，et al．Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy[J]． World J Gastroenterol，2009，15(4):496-501．
[3] Thomson J C，Ferreira Filho O F．Post-pneumonectomy thoracic drain-age: to drain or not to drain? A retrospective study[J]．J Bras Pneu-mol,2006,32(4):290-293．
[4]张进，杨鲲鹏，王旭广,等．胸腺切除术后不放置胸腔及纵隔引流可行性的研究[J]．中国现代手术学杂志,2012,16(2): 112-114．
[5]何建行,杨运有.730例胸腔镜手术临床应用研究[J].广东医学,1998,(11):826-828.
[6]曲家骐,高昕,侯维平,滕洪,童向东,王述民,许世广.胸腔镜手术1264例临床应用体会[J].中华医学杂志，2006,(33):2309-2311.
[7]蔡庆勇,王如文,谭群友等.单操作孔胸腔镜治疗胸部疾病术后不置胸管的临床疗效及安全性分析[J].第三军医大学学报，2014,36(6);617-618.
[8]车国卫,刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,(02):181-184.
[9] 陈安平，宋永祥，徐刚，陈成，刘达兴，瞿文栋.剑突下单孔胸腔镜双侧交感神经链切断术治疗手汗症15例治疗体会[J]. 遵义医学院学报,2015,(05):509-511.
[10]朱雪娟.胸腔镜肺部良性疾病术后不置胸管的围手术期护理配合[J].临床肺科杂志,2012,17(12);2326-2326.
[11]吕倩影,于晶晶.胸腔镜手术围手术期护理[J].护理实践与研究,2009,(16):46-47.
[12]陈春丽,吴冬梅.胸腔镜手术后并发症的观察和护理[J]. 河北医学,2009,(02):218-220.
[13]景瑞军,陈鑫,王智.胸腔镜手术治疗早期肺癌的临床观察[J].实用癌症杂志,2016,(03):468-470.
[14]陈有东,艾成,何零.胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的疗效观察[J].实用癌症杂志,2015,(03):438-441.
[15]陈春丽,吴冬梅.胸腔镜手术后并发症的观察和护理[J]. 河北医学,2009,(02):218-220.
[16]黄立志.单孔胸腔镜手术在胸外科临床应用研究[D].宁夏医科大学,2014.
[17]张瑞.电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J].临床医药文献电子杂志,2016,(32):1-2.
[18]王辉,郑翔,闻作川,庞鹏,李德印,王永平,田浩.胸腔镜手术治疗自发性性气胸的临床价值[J].河北医药，2014,(13):1985-1986.
论文作者:曾莉,欧阳丽,张婷,王芳,李金,刘远利
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/10
标签：术后论文; 患者论文; 胸腔论文; 手术论文; 胸腔镜论文; 不置论文; 呼吸论文; 《心理医生》2017年15期论文;