CBL结合阶梯式教学模式在耳内镜技术规范化培训中的应用与探索
吴旋，陈垲钿，庄惠文*，熊观霞，江广理，文卫平
（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，广东 广州 510080）
摘要： 目的 探索以案例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）结合阶梯式教学模式在耳内镜技术规范化培训中的应用及效果。方法 选取2017年1月至2018年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，进行耳内镜技术规范化培训的48名进修学员为研究对象，分为实验组和对照组。2017 级22 名学员为对照组，采用传统教学模式，2018 级26 名学员为实验组，采用CBL 结合阶梯式教学模式。培训结束，两组均进行业务考核与问卷调查，对比研究两种教学模式在耳内镜技术规范化培训教学的效果。结果 两组进修学员在年龄、性别、培训前专业理论成绩和耳内镜技能操作成绩等方面的差异均无统计学意义。培训后，两组学员的专业理论成绩及耳内镜技能操作成绩，实验组学员优于对照组学员，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。实验组学员对教学模式在提高学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、临床思维能力、医患沟通能力、并发症处理技巧以及对教学模式满意度评价方面均优于对照组学员，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 CBL 结合阶梯式教学模式可以激发学员的学习兴趣，有利于提高学员耳内镜手术操作能力及临床思维能力，适用于耳内镜技术规范化培训教学。
关键词： 耳内镜；CBL 教学；规范化培训；问卷调查
近几年，耳内镜微创外科蓬勃发展，耳内镜技术 在当今耳科疾病诊治中具有越来越重要的作用[1-2]。随着耳内镜技术广泛开展及推广，越来越多基层耳鼻咽喉科医师接触并开始应用耳内镜治疗耳科疾病，但由于中内耳解剖结构较为复杂，手术操纵空间狭小，耳内镜手术的潜在并发症日益增多，为解决以上问题，须进行耳内镜技术规范化培训。目前，国内外有关耳内镜手术的教学培训无指南文件可循，在临床教学中亦未见相关文献。尽管已有不少关于内镜技术，如鼻内镜和腹腔镜技术在住院医师或进修医师培训工作的教学文献[3-4]，虽有一定共性，但由于所属学科、亚专科不同，耳内镜技术教学培训不可以照搬其他专科内镜技术教学经验，必须探索适合耳内镜技术专业学科特色的教学方法。中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科在国内较早开展耳内镜外科技术，学科同时亦是教育部和卫生部国家级重点专科，每年有相当数量耳鼻咽喉科进修医师在本科室学习耳内镜技术。既往在耳内镜技术临床带教过程中，大多采用传统教学模式，如“师傅带徒弟”式教学，以教师手术操作为主，学员动手机会少，造成学员的学习兴趣和积极性低，手术操作能力及临床思维能力无法较好提升，已经不适用于培养进修医师，需要对传统的带教模式进行改革。以案例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）是一种以病例为核心、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的教学模式，符合临床医学教育的特点[5]，在多个学科临床教学中获得较好效果[5-7]。近年来，笔者所在的耳内镜教学团队在耳内镜技术培训教学中采用CBL 结合阶梯式教学模式，通过对比分析两种不同教学模式在耳内镜技术培训的实践过程及结果，以达到改进教学方法，提高耳内镜技术教学质量的目的，同时积累耳内镜技术规范化培训教学经验，为进一步推广耳内镜技术提供参考，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，进行耳内镜技术规范化培训的48 名进修学员为研究对象，分为对照组和实验组。2017 级22 名学员为对照组，其中男18 人，女4 人，平均年龄（31.8±2.5）岁；2018 级26 名学员为实验组，其中男19 人，女7 人，平均年龄（32.9±1.8）岁。进修学员65%来自二甲医院，35%来自三甲医院，所有学员既往均无耳内镜手术经验，学员均被告知本研究的方法、目的及意义，学员自愿参与本研究。
房地产市场的繁荣，使住宅工程项目遍地开花，但由于编制的限制，部分地区质量监督机构每2人的监督小组需要承担十几个甚至更多项目的监督工作，严重超出承受能力，无法对每一个项目进行细致的监管。
1.2 研究方法 对照组采用传统临床带教模式，实验组采用CBL 结合阶梯式教学模式，两组学员在性别、年龄及所属医院级别方面比较，差异无统计学意义。研究时间均以进修学习1年为限，耳内镜技术带教老师由耳科高年资主治医师和副主任医师担任。
1.4 评价指标
1.4.1 考试成绩 培训开始前及结束时，两组学员均进行专业理论及技能操作考试。专业理论及技能操作考核各100 分，专业理论考核内容包括耳科常见疾病的基础理论、典型病例及手术要点。技能操作考核内容包括耳内镜操作及治疗、耳内镜手术基础操作（如耳道皮瓣分离、复位及术中止血等操作）
1.3.1 对照组教学 采用传统教学模式进行临床带教。培训学员入科后学习医院各项制度，安排入耳科病区学习，在教师的指导下进行患者围术期管理，每天跟随带教老师查房，在老师指导下开立医嘱、术前谈话、术后检查及换药，观摩带教老师手术或者以第一助手身份参与耳内镜手术。
李舍的长篇小说新作《西窗》，这部视角独特的言情长构，通过对女主人公两个不同身份的剖析，和对两个多角恋关系的演绎，对网络时代的爱情做了新的诠释，堪称一部自媒体时代爱情可能性及其困境的寓言之作。
2.1 两组学员培训前后业务考核结果 两组学员培训前专业理论成绩及耳内镜技能操作成绩差别无统计学意义，培训结束时专业理论成绩及技能操作成绩比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05），实验组成绩优于对照组，见表1。
在编制人工智能和机器人技术的法规时，要以俄罗斯以往的交通法规作为立法的基础。对于小型的无人航空载具按俄联邦《航空法》第33页第1条（30公斤以下航空器的国家登记制度）执行；严格管理空中交通，其中，在城市领域执行俄联邦航空法第16页和俄联邦使用空中交通的规则；对于无人驾驶的汽车，将按《道路交通安全联邦法》、《道路运输规则》《轮式交通工具安全技术规则》《俄联邦海上商务航行法》等其他法令出台相应的修正案[7]。
1.3 教学实施
3.1 CBL 教学法在耳内镜技术规范化培训教学实践优缺点 既往耳内镜技术临床教学实践，由于临床工作繁忙及不够重视，临床带教大多采用传统教学模式，以上级带教老师查房及手术操作为主。教师把临床知识及手术操作过程中的大量观点及信息以“填鸭式”方式传递给学员，传统教学模式以教师为主导，进修学员处于教学的被动地位，极大地制约了学员主观能动性的发挥，不利于学员临床创新能力培养和知识面的拓展，临床思维和手术操作等能力无法提高。根据对照组教学实践结果，传统教学方法导致学员学习兴趣低下，进修医师的耳内镜理论成绩及耳内镜操作技能成绩提高不理想，学员对传统教学模式满意度仅为54.54%。为增强耳内镜技术教学效果，需要对传统教学方法进行改革。CBL 教学法起源于20 世纪初美国哈佛大学医学院和法学院，教学过程中由教师选择典型病例，引导学员进行深入的分析和讨论，激发学员学习的兴趣，调动学员的求知欲，再由教师对案例进行讲解，使学员从生动的典型案例中学习相关知识，培养学员的临床思维能力[8]。CBL 教学法改变了教师单纯灌输临床知识，学员被动接受的传统教学模式的缺点，同时与临床实践紧密结合，具备启发式教学的特点，近年来CBL 教学法在多个临床学科规范化培训中获得广泛关注[9-11]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件对相关数据进行统计学处理，分别采用t 检验及Fisher's 精确概率法，以P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结 果
1.3.2 实验组教学 实验组采用CBL 结合阶梯式教学模式。培训学员入科后学习医院各项制度，耳内镜教学团队安排具体教学工作，阶梯式教学模式分为3 个阶段：耳内镜操作训练、耳内镜颞骨解剖训练、临床手术实践。第一阶段，在带教老师指导下在门诊内镜室进行耳内镜检查、治疗操作及耳内镜术后复查操作等训练。第二阶段，采用颞骨标本，在带教老师指导下进行耳内镜下中内耳解剖训练，辨认耳内镜下的各个解剖标志，熟悉并掌握常见的耳内镜手术步骤。第三阶段在耳科病区进行临床手术实践，在带教老师指导下进行患者围术期管理。术前，进修学员汇报病例，综合术前鼓膜图、听力与乳突CT 等检查资料，教师及学员围绕手术病例进行讨论，结合该类病例治疗最新研究进展，探讨手术方式、手术风险及术前谈话沟通重点。手术过程中教师讲解手术技巧及术中注意事项，学员可针对术中情况提出问题。手术后，学员完成手术记录，带教老师及时修改。术后查房，针对术后患者可能出现的常见并发症，学员从解剖、病理生理学角度分析原因及提出处理意见，老师分析纠正偏差、规范术后处理流程。
表1 两组进修学员耳内镜技术培训前后理论及技能考试成绩（x ±s）
Table1 Theoretical and technical examination scores of two groups before and after Ear endoscopy training(x ±s)
2.2 问卷调查结果 共发放调查问卷48 份，收回有效问卷48 份，有效问卷回收率为100%。结果显示，实验组学员对该组教学模式的满意良好率达92.31%。在提高学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、医患沟通能力、临床思维能力、并发症处理技巧、理论知识熟练程度及对教学模式满意度等方面，实验组均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；在自学能力、疾病系统性等方面，两组学员评价结果差异无统计学意义。具体结果，见表2。
表2 进修学员对耳内镜技术培训两种教学模式的评价结果
Table2 Evaluation of the two teaching models of otoendoscopy training for advanced students
3 讨 论
1.4.2 问卷调查 培训结束时对两组学员进行不记名问卷调查，了解两种教学模式的实施效果，自制问卷调查表，评价项目包括：学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、并发症处理能力、医患沟通能力、临床思维能力、理论知识熟悉程度、疾病系统性、自学能力、两种教学模式的满意程度。评价结果分为优秀、良好和一般3 项，良好和优秀评价所占比率为良好率。
然而，CBL 教学法在耳内镜技术规范化培训教学中却存在一定的局限性，耳内镜技术教学强调手术操作能力培养和提高，一名合格的耳内镜外科医师，需要长时间反复强化手术操作训练。耳内镜手术操作空间狭小，手术操作大多由主刀一人完成，耳内镜技术CBL 教学实践过程中，尽管部分进修学员已具备一定的耳内镜及耳科理论基础，但由于均无耳内镜手术经验，面对耳内镜手术复杂、多样性，中内耳复杂解剖结构及术前CT、MR 等影像学资料所能提供的信息无法与术中所见匹配，学员对耳内镜手术步骤及处理细节难以理解和消化吸收，许多手术步骤过目即忘，术中亦无法提出相应的问题讨论，从而无法构建属于自己的耳内镜手术知识体系。手术操作示教时实际上又可能变成教师单方面手术示教和讲解，学员难免回到被动接受的传统教学模式，没有机会进行手术操作，无法提高手术操作能力。因此，耳内镜技术规范化培训教学实践中，CBL 教学还需配合其他手术教学模式，耳内镜外科医师手术操作能力提高不能单纯靠讨论和讲解，还须通过反复的手术操作训练，才能有效增强教学效果。
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3.2 阶梯式教学模式有效提高进修学员耳内镜手术操作能力 与其他专科如泌尿外科、胃肠外科内镜技术培训步骤和内容不同，耳内镜技术培训教学具备专科特色，如大多涉及术中听力功能重建，中内耳结构细微且解剖复杂，耳内镜手术操作空间狭窄，耳内镜技术学习周期长，适宜采取循序渐进、分阶段培训教学。阶梯式教学模式是近年来兴起的一种内镜手术教学理念[3，12]，应用于多个临床学科手术培训教学，教学效果良好[3，12-13]。本研究中，实验组采用阶梯式教学模式，进修学员首先在门诊耳内镜室进行耳内镜检查治疗操作强化训练，熟练单手操作，熟悉耳内镜及常用器械的配合使用，熟悉耳内镜下中内耳的标志和部位及耳内镜检查操作技巧。随后利用颞骨标本进行耳内镜下中内耳解剖训练，进修学员通过耳内镜下颞骨解剖操作训练，不仅可提高耳内镜手术操作技巧，还可辨认内镜下的各个解剖标志，熟悉常见耳内镜手术步骤。进行耳内镜下中内耳解剖训练，在耳内镜技术教学实践过程中有着不可替代的优势，也是耳内镜外科医师必备的成长之路。第三阶段的临床手术实践，手术时带教老师讲解手术技巧及注意事项，进修学员通过吸收既往经验教训，避免犯类似错误。经过一段时间和相当数量的耳内镜手术助手训练后，可在老师指导下完成部分或全程手术操作，带教老师放手不放眼。经过上述阶梯式耳内镜技术培训后，实验组学员耳内镜手术操作能力明显提高，技能操作考核成绩优于对照组学员。问卷调查结果显示，实验组学员耳内镜手术操作能力及术中应变能力得到较大程度提升，自评良好率均优于对照组学员。此外，学员了解并熟悉耳内镜手术步骤及手术风险，围术期医患沟通能力也获得提高。
3.3 CBL 结合合阶梯式教学模式有效提高进修学员学习兴趣及临床思维能力 耳内镜技术培训教学实践中采用CBL 结合阶梯式教学模式，不但可以使没有耳内镜手术经验的学员能够在短时间内快速熟悉及掌握耳内镜手术操作，与此同时，学员的主动学习意识及临床思维能力也得到较大提升。本研究中，临床手术实践阶段采用CBL 教学法，教师为主导，进修学员为主体，围绕临床病例术前、术后病情讨论分析，可充分发挥进修学员主观能动性，学员较快掌握耳内镜手术围术期规范处理方法及技巧。经过耳内镜技术规范化培训后，实验组学员熟练掌握耳内镜技术理论知识，专业理论成绩优于对照组学员。培训结束时问卷调查显示，实验组学员认为并发症处理能力及临床思维能力已得到较大程度提升，学习兴趣、学习效率、理论知识熟悉程度等自评良好率均优于对照组学员，实验组学员对该组教学模式的满意良好率达92.31%，优于对照组学员的评价。
4 结 语
综上所述，耳内镜技术培训教学实践中，采用CBL 结合阶梯式教学模式，充分调动了进修学员学习积极性，极大锻炼了学员耳内镜手术操作能力及临床思维能力，有效地提升教学质量。耳内镜手术作为一门新兴微创外科手术，近几年在全国耳科学界兴起并蓬勃发展，临床教学模式尚无经验可循，本研究对耳内镜手术教学模式进行初步探索，获得初步研究结论，该教学模式适合于耳内镜技术培训教学。但由于本研究样本量尚少、观察时间短，今后需要进一步扩大样本量及进行多中心临床教学实践，以证实该教学模式实用性及先进性，从而深入推广应用。
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Application and exploration of Case-Based Learning combined with scalariform teaching model in standardized training of otoendoscopy technology
WU Xuan,CHEN Kaitian,ZHUANG Huiwen*,XIONG Guanxia,JIANG Guangli,WEN Weiping
(Hospital of Otolaryngology,First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,China)
Abstract: Objective This article aimed to explore the application and effect of CBL (Case-Based Learning) combined with scalariform teaching model in the standardized training of otolaryngologist's otoendoscopy technology.Methods Forty-eight trainees,who were in otoendoscopy standardization training programs in the Department of Otolaryngology in the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University in January 2017 and December 2018,were selected as study subjects and divided into experimental group and control group.22 students of class 2017 were in the control group,and were taught with the traditional teaching model,and 26 students of class 2018 were in the experimental group in which CBL combined with the scalariform teaching model was adopted.At the end of the training,students of both two groups were assessed and questionnaires were conducted to compare the effects of two teaching modes in the standardized training of otoendoscopy technology.Results There were no significant differences in age,sex,professional theoretical scores and otoendoscopy skills between the two groups before the training.After the training,the scores of professional theoretical knowledge and otoendoscopy skills of the experimental group were significantly better than those of the control group (P ＜0.05).The students in the experimental group were more satisfied with their training method than those in the control group in terms of improving their learning interest,operation abilities,intraoperative response abilities,clinical thinking abilities,doctor-patient communication abilities and complication handling abilities,and the differences were statistically significant(P ＜0.05).Conclusion CBL combined with scalariform teaching mode can stimulate students' interest in learning,improve students' abilities of standardized otoendoscopy operations and comprehensive qualities of clinical practice.Therefore,it is suitable for the standardized training of otoendoscopy technology.
Key words: Otoendoscopy; Case-Based Learning; Standardized training; Questionnaire survey
中图分类号： G420
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)04-339-04
收稿日期： 2019-03-25；修回日期： 2019-07-28
基金项目： 中山大学本科教学改革研究基金资助项目 （80000-18832601）
中山大学附属第一医院本科教学质量工程类立项 建设子项目（80000-18832601）
通信作者： 庄惠文，E-mail：onedolphin@163.com
标签：耳内镜论文; CBL教学论文; 规范化培训论文; 问卷调查论文; 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院论文;