【中图分类号】R７１１．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８０－０２１
病例资料患者,女,２８岁,因发现盆腔肿物３年入院.患者无明显月经改变,无痛经史,孕１产１,阴超提示子宫肌壁间肌瘤直径约６７mm×５６mm×６２mm.妇科检查:子宫体增大如孕９周大,无压痛,双侧附件未扪及异常,实验室检查未见异常.入院后考虑子宫肌瘤在全麻下行经腹子宫肌瘤剥除术,术中见子宫前壁一直径６５mm 肌瘤,切面灰黄色,质脆,术中快速冰冻病理报告:子宫平滑肌瘤,伴部分区域细胞生长丰富.术后病理报告:奇异型子宫平滑肌瘤伴变性坏死.患者出院后未按医嘱定期门诊复查.４月后因月经量多,淋漓不净,再次入院.B超检查发现子宫前壁肌层实性占位９３mm×７１mm×９４mm,血红蛋白８６g/l,行诊刮术病理示:宫腔血块及散在子宫内膜,以增生期形态为主. 将第一次手术时经腹剔除子宫肿物标本病理切片请肿瘤医院会诊,诊断为子宫平滑肌肉瘤.患者转入上海市肿瘤医院再次手术治疗,行全子宫加双侧附件切除术,术后辅助化疗.
２ 讨论子宫肉瘤是少见的妇科肿瘤,占子宫恶性肿瘤的３％~５％,多见于４０~６５ 岁的妇女,绝经后占５２％,绝经前占４３％,围绝经期占５％[１].子宫平滑肌肉瘤占子宫肉瘤的４５％~７５％,分为原发性和继发性(由平滑肌瘤恶变而来),原发性少见[２].有资料显示近年来继发性平滑肌肉瘤在年轻患者中有增多趋势子宫平滑肌肉瘤诊断标准[３]:.确诊依赖于病理检查,其病理学特征包括:丰富的核分裂(≥lo/１０HPFS);显著的细胞异性性;具有凝固性肿瘤细胞坏死的区域.富细胞性平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤等是子宫平滑肌瘤与肉瘤之间存在一组交界性肿瘤,存在一定的细胞学非典型及较低的核分裂象,与分化较好的子宫平滑肌肉瘤不易鉴别,尤其术中快速冰冻切片.本例术中快速冰冻病理结果:子宫平滑肌瘤,伴部分区域细胞生长丰富.术后病理报告:奇异型平滑肌瘤伴变性坏死.再次会诊４个月前剔除肌瘤标本示:子宫平滑肌肉瘤. 子宫平滑肌肉瘤目前为止尚无成熟的治疗方案.(１)手术是治疗子宫肉瘤最重要的方法.术中应仔细探查盆腹腔以明确分期.Ⅰ期和Ⅱ期患者行全子宫及双侧附件切除术,子宫平滑肌肉瘤因淋巴转移率低,是否切除淋巴结尚存争议.如果术中冰冻切片不能明确肿瘤的性质,则手术范围的选择比较棘手,故常需术后补充手术.(２)化疗效果至今仍不明确.国外研究疗效较肯定的是子宫苗勒管混合瘤.目前认为阿霉素和异环磷酰胺是治疗子宫肉瘤最有效的单药.(３)放疗:可使盆腔的局部病变得到控制,并减少子宫肉瘤在盆腔的复发.但子宫平滑肌肉瘤放疗效果不如子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒氏管混合瘤. 子宫交界性平滑肌瘤预后良好,目前学者认为可按照子宫平滑肌瘤原则处理.分析继发性子宫平滑肌肉瘤误诊率较高的原因有以下几点:①临床表现缺乏特异性,早期临床表现不明显,症状和体征无特异性,易与子宫肌瘤混淆.②辅助诊断无特异性指标,尚无特异性肿瘤标记物或确定性影像学手段.③临床医生对本病认识不足,缺乏全面、系统的分析研究,对辅助诊断手段不够重视,尤其是年轻的育龄期病人,未考虑到恶性肿瘤.④未重视术中剖视, 忽略观察大体标本以及切除物,对可疑病变组织未及时送冰冻切片检查.子宫平滑肌肉瘤虽发生率低,但恶性程度高、预后差,故术中一定要仔细检查切除的肿物标本,重视剖视标本与病理报告是否相符,若有异议及时沟通,必要时病理切片请上级医院会诊,避免漏诊或误诊的发生.对于年轻剔除肌瘤的患者术后一定要跟踪随访.随着临床研究的深入,子宫肌瘤肉变的诊疗会更加人性化、规范化、妇女的身心健康将得到强有力的保障. 第一次手术后组织学切片:
参考文献[１] 郝敏, 赵卫红, 王文静．子宫肌瘤肉瘤变特点及其相关问题[J]．中国实用妇科与产科杂志,２０１２,２８(１２):８９２－８９５． [２] CovensAL,NiskerJA ,ChapmanW B．eta１．Uterinesarcoma:anaＧ[ nalysisof７４cases[J]．AmJObstetGynecol,１９８７,１５６:３７０－３７４． ３] 郎景和．子宫肌瘤与子宫肉瘤．妇产科学新进展．北京:中华医学电子音像出版社,２０１１:１０１．
论文作者:刘德慧 何玉花
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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