（浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200）
【摘要】目的：观察加味真武汤对慢性心力衰竭患者临床疗效及对C反应蛋白（CRP）等客观指标的影响。方法：选取符合入选标准的患者63例为研究对象，按随机自愿的原则分为观察组40例，对照组23例，对照组给予西医规范化抗心衰治疗方案，观察组在对照组治疗基础上加用加味真武汤，两组治疗均以1周为1个疗程，观察治疗2个疗程。观察患者中医证候疗效、C反应蛋白（CRP）水平、B型钠尿肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)等指标。结果：与对照组比较，观察组使用加味真武汤能够明显改善充血性心力衰竭患者的心衰症状积分，明显降低患者CRP水平，提高左室射血分数。结论：加味真武汤具有改善患者中医症状、降低CRP水平、改善心功能的作用。
【关键词】 加味真武汤；慢性心力衰竭；阳虚水泛兼血瘀证；C反应蛋白
【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）26-0330-02
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏病的严重阶段，神经激素抑制剂的广泛应用、器械治疗的进展对心衰患者生活质量明显改善，临床事件和病死率有所降低，但仍存在费用高和依从性差等不少问题。而中医对慢性心力衰竭的治疗有着悠久的历史和独特的优势，具有多途径、多靶向、副作用小等特点。研究证明C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）作为炎症指标参与了心衰患者的病理发展过程[4，2]，我们近年在对CHF研究中以经方真武汤为基础总结出了加味真武汤，在治疗心衰中对CRP的变化进行观察，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本研究共纳入符合诊断标准的患者63例，观察组40例，其中男性25例，女性15例，平均年龄78.3岁±7.9岁；对照组23例，其中男性9例，女性14例，平均年龄76.3±8.1岁，其中心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级37例，IV级23例，平均病程3.6±1.6月；引起CHF的原发病：冠心病15例，高血压病22例，风湿性心脏病7例，扩张性心肌病8例，老年性心脏瓣膜病8例，先心病3例。两组患者在性别构成、年龄、心功能构成比、原发疾病构成方面差异无统计学意义，资料具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准：CHF诊断依据参照Framingham标准[3]进行诊断。CHF心功能分级标准按NYHA心功能分级法[4]进行分级。中医辨证标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中关于心力衰竭的临床研究指导原则制定的标淮以及第六版中医诊断学[6]中相关证型的辩证进行辨证分型。
纳入标准：①符合心力衰竭诊断标准及中医阳虚水泛兼血瘀证辨证标准；②心功能在Ⅱ～IV级，心衰病史在3个月以上的慢性心衰患者；③知情同意者。
排除标准：①急性心肌梗死、不稳定型心绞痛者；②合并有肝肾系统、内分泌系统及造血系统等严重原发性疾病；③妊娠及哺乳期妇女；④过敏体质及对多种药物过敏者，有精神病史；⑤明确伴有感染患者；⑥凡具有增加死亡率的因素， 如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞等。⑦依从性差者。
1.3 研究方法
1.3.1治疗方法 对照组：根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[7]拟定治疗方案，用利尿、强心、扩血管、神经激素抑制剂及其他常规对症治疗。观察组：在对照组治疗基础上加服加味真武汤治疗，药物组成：熟附子6g、茯苓15g、黄芪30g，制五味子6g，白芍10g、白术15g、生姜10g、桂枝10g、炙甘草6g、丹参30g，由本院药剂科煎药室提供，浓煎50ml每袋，一天2次口服，两组治疗均以1周为1个疗程，观察治疗2个疗程。
1.3.2观察指标 ①临床观察：准确记录患者的症状、体征变化，每周记录1次。②症状观察：乏力、心悸、气短、胸闷、汗出、口干等症状变化，判断中医证候疗效及心功能分级变化。③采用美国博适—Triage?及雅培大型生化检测仪检测BNP、CRP，治疗前后各测量一次，应用日本产东芝-700A型超声心动图仪测量左心室射血分数(LVEF)。
1.3.3疗效判定 ①心功能疗效标准[7]：显效：心功能改善2级以上；有效：心功能改善1级以上；无效：未达到有效指标；加重：心功能恶化1级或以上。②中医证候疗效标准[5]：显效： 主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70％。有效：治疗后证候积分减少≥30％，＜70%。无效：治疗后证候积分减少不足30％。加重：治疗后积分超过治疗前积分。
1.4 统计方法
数据由SPSS13.0软件系统处理，所得数据以均数+标准差（x-±s）表示，组间差异比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗后两组患者中医证候疗效总有效率分别为56%，82.5%，差异有统计学意义，P＜0.05；观察组心功能疗效显效率明显高于对照组，经检验χ2=5.076，P=0.024＜0.05；两组患者心功能疗效总有效率分别为82.6%、82.5%，经检验差异无统计学意义，P＞0.05；见表1。
3.讨论
真武汤是《伤寒论》中主治阳虚水泛证的基本方，研究证实阳虚水泛兼血瘀证是慢性心衰的主要证型[1，8]，本研究以真武汤为基础方，根据临床辨证予以加减，方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主，化气行水，并协助心脾阳气以气化水气；白术健脾燥湿，使水有所制，并能生化气血，滋养心肾；白术与附子相合，使水有所主所制；生姜宣散，辅佐附子以助阳，于主水之中有散水；茯苓淡渗，辅佐白术以健脾，于制水之中以利水，与生姜同用，以渗、散内外之水气；芍药既可敛阴和营，又可利水气，并可引阳人阴，更可制附子刚燥之性，使温药化气而不燥阴津；加用丹参能入心经，通血脉，可引诸药人心；加用黄芪行气利水；诸药合用共奏温阳利水，活血化瘀之功。
现代医学研究表明，CHF的病理生理改变十分复杂，其发病机制包括交感神经系统激活、肾素一血管紧张素、醛固酮系统激活、内皮系统及心室重构等。近10余年来，一些小的生物分子-细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1β、白细胞介素6、白细胞介素10、C一反应蛋白等在心力衰竭中的作用越来越引起人们的注意，CHF时炎性递质和抗炎性递质严重失衡，C反应蛋白是在人体发生炎症的刺激时，由肝脏迅速产生的一种非特异性急性反应性蛋白，已有研究证实[1，2]，CHF患者CRP水平增高，增高程度与心衰程度成正相关。
本次研究结果显示：加味真武汤能显著的改善患者中医症状，治疗前后患者中医证候积分明显降低，治疗总有效率达到82.5%，与对照组比较有显著的优势，患者中医症状改善，其生活质量即得到提高；研究还显示，加味真武汤能明显降低CRP水平，与对照组比较有明显优势，说明加味真武汤有一定的抗炎作用，而心衰的发病机制中就有CRP炎症因子的参与，而降低CRP水平对心衰的改善有重要作用，这一研究结果与目前众多研究结果[9]相一致。加味真武汤还具有提高LVEF的作用，与对照组比较有一定优势，说明该组方具有增强心肌收缩力、改善心功能的作用；研究中还观察到，加味真武汤有一定的降低BNP的作用，治疗前后差异有统计学意义，但与单纯西医治疗比较优势不明显。
综上所述，在西医治疗基础上加用加味真武汤能够明显改善充血性心力衰竭心脾肾阳虚水泛兼血瘀证患者的心衰症状积分，明显降低患者CRP水平，提高左室射血分数。因本研究样本例数有限，观察时间较短，研究结果需要进一步深入观察和分析。
【参考文献】
[1]赵金龙，李大锋，管益国等.慢性心力衰竭中医证型与相关客观指标关系的对照研究[J].中华中医药学刊，2013，31（10）2159-2162.
[2]徐晓东，刘金平，朱永新等．C反应蛋白与心功能不全的关系[J]．心血管康复医学杂志，2008．17(4)：335-337．
[3]美国心脏病学会/美国心脏病协会工作组.美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南[s].颜红兵，译.北京:中国环境科学出版社，2005:79-85.
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[5]中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：77-85．
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[9]王钰霞，陈魁敏，郝伟等．真武汤对阳虚小鼠作用的实验研究[J]中国实验方剂学杂志，2001，7(1)：48-49．
基金项目：浙江省中医药重点学科经费资助项目（2012-XK-D09）;平湖市科技局资助项目（2013-68）
论文作者:赵金龙,吴芳芳,李大锋,朱芳芳,管益国
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/13
标签：加味论文; 心力衰竭论文; 患者论文; 心衰论文; 真武论文; 中医论文; 功能论文; 《医药前沿》2017年9月第26期论文;