临朐县朐山医院 山东潍坊 262600
【摘 要】目的：分析肺部真菌感染（PFI）的危险因素，为PFI临床防治提供依据。方法：采用单因素分析、多因素Logistic回归分析方法对86例PFI患者及89例非PFI患者的临床资料进行回顾性分析。结果：PFI组与非PFI组患者的平均年龄、性别分布无明显差异（P＞0.05）。两组患者的平均住院时间、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、留置尿管、中心静脉置管、机械通气、糖皮质激素使用时间＞2周、近期使用广谱抗生素＞2周和低蛋白血症比较均有统计学差异（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析显示：留置尿管（P=0.044，OＲ=3.142）、使用糖皮质激素＞2周（P=0.012，OＲ=3.369）、使用广谱抗生素＞2周（P=0.005，OＲ=3.138）和低蛋白血症（P=0.018，OＲ=2.389）是发生肺部真菌感染的危险因素。结论：长期使用糖皮质激素、广谱抗生素、留置尿管和低蛋白血症是引起肺部真菌感染的独立危险因素。
【关键词】肺部真菌感染；危险因素；预防
1资料和方法
1.1临床资料
选取2011.01～2015.06本院呼吸科住院患者共计175例，分为两组。真菌感染组86例，其中，男59例，女27例，平均年龄为（66.19±14.17）岁。原发基础病为呼吸系统疾病者有60例，风湿免疫疾病7例，高血压4例，糖尿病3例，血液系统疾病3例，脑血管疾病2例，肾移植1例，慢性浅表性胃炎1例，无基础疾病者5例。选取同期住院的不符合PFI诊断的89例患者作为非真菌感染组，其中，男51例，女38例，平均年龄（69.38±14.27）岁。原发基础病为呼吸系统疾病者有69例，血液系统疾病4例，风湿免疫疾病2例，消化系统疾病2例，糖尿病2例，脑梗死1例，尿毒症1例，无基础疾病者8例。两组患者的年龄、性别分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
采用回顾性病例对照研究方法对两组患者的临床资料进行分析，纳入的相关危险因素包括：年龄、性别、吸烟史、住院天数、是否合并基础疾病（COPD、糖尿病、高血压、脑血管疾病）、是否进行侵袭性操作（留置胃管、尿管、中心静脉置管、机械通气、气管插管）、有无长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素（静脉应用广谱抗生素＞2周）及糖皮质激素（口服或静脉应用相当于强的松0.5mg/（kg·d）以上剂量的糖皮质激素超过2周）、是否存在低蛋白血症和粒细胞减少共计18项。
1.3诊断标准
以2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》为依据确定诊断级别［3］。确诊：至少一项宿主因素、肺部真菌感染的临床特征、以及肺组织病理学依据；临床诊断：至少一项宿主因素、肺部真菌感染的临床特征、以及一项微生物学检查依据。以上微生物学检查依据包括：①合格痰标本连续培养≥2次提示为同一菌株，且直接镜检发现菌丝。②1次支气管肺泡灌洗液或血液标本真菌培养阳性。③1，3-β-D葡聚糖抗原试验（G试验）或半乳甘露聚糖试验（GM试验）连续2次阳性。
1.4统计方法
所有数据采用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用单因素分析和Logistic多因素回归分析方法进行分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1真菌感染情况
86例肺部真菌感染患者中确诊7例，临床诊断79例。确诊患者中以肺穿刺活检确诊有4例（4.7%），经纤维支气管镜肺活检确诊有3例（3.5%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床诊断患者中依靠痰培养检出真菌者有69例（80.2%），G试验阳性者5例（5.8%），GM试验阳性3例（3.5%），血培养和支气管肺泡灌洗液培养阳性各1例（1.2%）。真菌感染组患者中检出假丝酵母菌57例66.3%），曲霉菌15例（17.4%），毛霉菌1例（1.5%），其余13例未确定菌种。在假丝酵母菌属中白色念珠菌有49例（86%），热带念珠菌3例（5.3%），克柔念珠菌3例（5.3%），光滑念珠菌2例（3.5%）。
2.2临床表现
真菌感染组临床表现无特异性，主要表现为咳嗽咳痰71例（82.6%）、发热45例（52.33%）、呼吸困难50例（58.1%）、咯血12例（14.0%），胸痛和干咳少见，各占4例（4.7%），肺部啰音65例（75.6%）。非真菌感染组中咳嗽咳痰70例（78.7%）、发热39例（43.8%）、呼吸困难68例（70.3%），咯血10例（11.2%），胸痛3例（3.4%），干咳1例（1.1%）、肺部啰音65例（73.0%）。两组临床症状比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3单因素分析
结果显示，真菌感染组和非真菌感染组住院天数＞7d者、有吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、留置尿管、中心静脉置管、存在低蛋白血症、机械通气、糖皮质激素和广谱抗生素使用时间＞2周差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的高血压、糖尿病、脑血管疾病、粒细胞减少的发生率以及留置胃管、气管插管和免疫抑制剂使用率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4多因素Logistic回归分析
采用Logistic回归分析对上述单因素分析结果中P＜0.05者进行变量筛选。结果显示：留置尿管、低蛋白血症、长期使用糖皮质激素和广谱抗生素是肺部真菌感染发生的独立危险因素。
3讨论
肺部真菌感染（PFI）是深部真菌感染性疾病中最多见的一类，也是院内真菌感染最常见的类型。PFI具有病情进展迅速，死亡率高，预后差等特点，其早期诊断是临床上一个大难题，不能单凭实验室结果，还需结合宿主因素和临床特征进行综合判断。宿主因素是指导致PFI发生的危险因素，包括自身存在的基础疾病、营养不良、粒细胞缺乏以及体内导管置入和接受过免疫抑制治疗等，熟知这些危险因素有助于早期诊断PFI。然而，肺部真菌感染的危险因素复杂且相互影响，随着研究地区及研究方法的不同，其结论尚可存在差异。国外研究报道了PFI好发于有血液病、恶性肿瘤、艾滋病或实体器官移植等存在严重免疫抑制的患者。
本研究经Logistic多因素回归分析提示，最后归纳出导致肺部真菌感染发生的独立危险因素包括：留置尿管、低蛋白血症、使用糖皮质激素和广谱抗生素＞2周。国外一项研究显示了使用激素在肺部真菌感染发生中的重要性。本研究纳入的病例中激素的使用率达30%，结果提示使用激素大于2周者发生PFI的风险是对照组的3.369倍。糖皮质激素不仅适用于支气管哮喘及特发性肺间质纤维化，也可辅助治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期等。激素在减轻呼吸道症状、改善肺功能的同时能抑制白细胞趋化和吞噬能力、降低机体的抵抗力，从而增加感染的发生率。因此，临床使用糖皮质激素时应严格掌握指征和疗程，若长期使用，应高度警惕真菌感染的发生。对于长期吸入治疗的患者，还需注意引起的口咽部霉菌感染的问题。
此外，各种原因导致的机体蛋白质合成减少、丢失过多或摄入不足等引起血清白蛋白低下在临床上很常见。本研究中86例患者有60例存在低蛋白血症，占病例数的69.8%。低蛋白血症提示机体免疫力低下，容易诱发感染、多器官功能衰竭等并发症。所以，治疗真菌感染除了应用抗真菌药物外，还应积极纠正低白蛋白，给予充足的营养支持治疗，以提高患者免疫力。
总之，临床工作中除了积极治疗原发病以外，合理应用糖皮质激素和广谱抗生素、减少侵袭性操作的次数、加强机体营养是有效预防肺部真菌感染的主要环节。对于反复发热、无特异性影像学表现且积极抗生素治疗效果不佳的患者，若伴有以上危险因素的出现，应高度怀疑PFI的发生，尽早给予抗真菌治疗，以降低患者死亡风险。
参考文献：
[1]曹彬，蔡拍蔷，王辉，等.肺部真菌感染152例病原谱再评价[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（4）：279－283.
论文作者:程丰清
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/27
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