（四川省富顺县人民医院麻醉科 四川 富顺 643200）
【摘要】目的：探究镇痛-伤害性刺激指数(ANI)在腹腔镜胆囊切除术中通过不同的刺激后的变化情况以及其对术后疼痛程度评估的准确性。方法：对106例将要行腹腔镜胆囊切除择期手术的ASAⅠ～Ⅱ的患者，采用全身麻醉的手术方式，使术中麻醉深度维持在D0～D2水平，采用镇痛-伤害性刺激监测仪测定麻醉诱导后无疼痛刺激(T0)、腹腔镜气腹(T1)、腹腔镜穿刺器(trocar)刺入腹腔(T2)、从胆囊床剥离胆囊(T3)、胆囊从腹腔中取出(T4)5个时间点的ANI数值。结果：在保持相同麻醉程度的情况下，与未进行任何诱发是点T0比较，在运用不同诱发因素时点T1、T2、T3、T4的ANI的情况有很大的不同(P<0.05)，疼痛刺激越强，ANI的变化值越大。结论：在通过腹腔镜将胆囊切除的手术中，ANI可以准确的反应患者的疼痛情况，可将其运用在临床上反应术后疼痛的程度。
【关键词】镇痛-伤害性刺激指数；术后疼痛；准确性
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0026-03
【Abstract】Objective To investigate the analgesic and noxious stimulation index (ANI) by different changes after stimulation and the accuracy of assessment of pain after surgery in laparoscopic cholecystectomy. Methods To ASA I - II of laparoscopic cholecystectomy for elective surgery in 106 patients with surgical anesthesia the intraoperative anesthesia was maintained at D0-D2 level, the analgesia nociception monitor - Determination of no pain after induction of anesthesia (T0), laparoscopic pneumoperitoneum (T1), laparoscopic puncture (trocar) into the abdominal cavity (T2),From the gallbladder bed dissection of gallbladder (T3), gallbladder removed from the abdominal cavity (T4) ANI values of the 5 time points, and did not carry out any point is induced by T0, in the use of different factors at T1, T2, T3 T4 ANI, the situation is different (P <0. 05), pain stimulation is stronger, the change of ANI value is greater. Conclusion In laparoscopic cholecystectomy through surgery, pain response in patients with ANI can be accurate, can be applied in clinical surgery after pain reactionDegree.
【Key words】Analgesia - nociceptive stimulation index;Postoperative pain;Accuracy
在麻醉学中在保证患者生命安全的前提下最重要的原则是要进行镇静及镇痛作用。其中，镇痛更为重要。疼痛是人的主观感受，在现代麻醉检测指标中，有众多的医学参数用来评估疼痛程度，引起疼痛的原因众多，在人体中对于间断性的疼痛往往能够忍受，但是对于有明确外伤性的疼痛，则不能忍受，在手术中，疼痛直接影响手术的效果以及术后伤口的愈合。虽然指标众多，但是容易忍受外界的影响，并且容易受到患者主观意愿的影响。当前，最热门的疼痛监测指标是镇痛-伤害性刺激指数(analgesia nocicep-tion index，ANI)。同时研究结果提示防止发生血流动力学反应的ANI域值应控制在50～70[1]。为了探究镇痛-伤害性刺激指数(ANI)在腹腔镜胆囊切除术中通过不同的刺激后的变化情况以及其对术后疼痛程度评估的准确性，我们进行如下的临床研究，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
在2015年1月—2016年1月在我院ASA分级为Ⅰ～Ⅱ的患者106例，年龄分布在20～82岁，平均年龄在48.2±4.8岁体，体重45～88kg，择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 观察指标
对106例患者进行全身麻醉，术中监测NT，通过控制七氟醚吸入浓度调整麻醉深度，使之维持在D0～D2水平(即NT数值控制在37～64)。测定术中5个特定时点的ANI数值，具体描述如下，T0：麻醉诱导后无疼痛刺激，即气腹针触碰皮肤前即刻；T1：腹腔内灌注CO2后形成气腹，腹腔压力达到12mmHg(1mmHg=0.133KPa)后30s；T2：放置腹腔镜及光源的穿刺器(即最粗的穿刺器)刺入腹腔后30s；T3：从胆囊床剥离胆囊，胆囊完全游离后30s；T4：胆囊从腹腔中完整取出后30s。同时记录上述各时点血压、心率。为减小偏差，其中ANI的数值由一位不参加麻醉实施的人员记录(最大值为100，最小值为0)。
1.3 麻醉方法
患者术前常规禁食水，无术前用药，入室后开 放上肢静脉通道，常规监测 ECG、BP、SpO2和NT，使用镇痛-伤害性刺激监测仪 PhysioDoloris(MetroDoloris Medical Systems，Cic-It 807Inserm，Lille，France)记录ANI数值。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg。术中维持：O2-N2O-七氟醚吸入麻醉，舒芬太尼0.2μg/(kg?h)泵注，通气模式采用容量控制通气，VT8mL/kg、12次/分，使PETCO2维持在35～45mmHg。研究中患者如出现SBP90mmHg或基础血压30%将给予麻黄素或硝酸甘油、乌拉地尔等药物维持血流动力学稳定。本研究中所有病例由同一组外科医生完成手术。
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1.4 统计学分析
采用SSPS 13.0统计分析软件进行数据处理，检验数据正态分布情况，数据以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料比较采用配对样本t检验或 Wilcox-on test。
2.结果
106例患者中。相同的麻醉深度下(除T1外各时点的NT 数值无明显差别)，患者血压和ANI数值较无疼痛刺激时点(T0)均有明显下降(P<0.05)，其中以最强的疼痛刺激时点穿刺器刺入腹腔T2时间点的变化最为显著(P<0.05)。
3.讨论
在对手术的患者进行麻醉的目的不仅仅是让患者无意识，更重要的是要对患者进行镇痛及镇静，使得患者更好的配合手术过程。在麻醉发明之前，临床手术手术比较少见，并且很多患者因此丧失了最佳的手术时间不能很好的挽救生命。麻醉主要包括临床麻醉工作、重症监护、急救复苏及疼痛治疗：（1）临床麻醉。涉及麻醉前后围手术期的一切处理。麻醉前准备工作如了解病情，结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张，保证麻醉和手术顺利进行，可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食、以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。病人接到手术室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化，进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室，继续进行监测治疗，直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题，应组织讨论以总结经验教训。（2）重症监护。危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人，如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者，可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位，由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，麻醉专业在其中发挥着重要的作用，参与休克救治和呼吸疗法等。（3）急救复苏。手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止，在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭，需要立即进行心、肺(如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等)复苏，这时都需要麻醉工作者利用他们平时熟悉掌握的复苏术参与抢救。（4）疼痛治疗。对于各种急慢性疼痛(如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)，麻醉医师可以利用他们所熟悉掌握的各种止痛方法，在门诊或病室对病人进行疼痛治疗。总之麻醉工作的范围已日益扩大，麻醉场所已迈出手术室，麻醉技术在整个医院及社会上都充分发挥作用。麻醉需要有效的评估手段。因此，对麻醉的效果进行评价必须对镇痛及镇静的效果进行评价。传统对疼痛进行检测的指标受到外界的影响大，且反应疼痛的准确性低，因此，传统的疼痛监测指标不能很好的反应患者的疼痛情况。HV主要受发自中枢并支配窦房节的交感和副交感神经张力水平影响[2]，麻醉药物对自主神经系统有显著的影响，学者们证实成人患者在手术过程中，HV的变化与伤害性刺激和镇痛水平之间的平衡状态密切相关［3-4］，越来越多的证据显示，疼痛刺激会使高频成分HV(0.15～0.5Hz)的功率降低，表明令人不快的感觉或情感体验会导致迷走神经张力下降［5-6］。麻醉药物对自主神经系统有显著的影响。近年，欧洲学者利用HV专门对于全身麻醉中疼痛-镇痛平衡进行监测，并创立了全新的镇痛-伤害性刺激指数(ANI)，对伤害性刺激和镇痛水平之间的平衡关系进行评估。从而实时监测患者全麻中的疼痛水平，指导临床用药。ANI为无创监测，通过电极片连接患者与监测设备，其数值是基于测量呼吸对心电图间期序列的影响计算出来的，并且实现了HV定性和定量测量。具体的计算方法是：利用一个波段0.15 0.5Hz的滤波器，对经过平均值计算和标准化处理的一系列序列数据进行过滤，得到HV高频部分的变异(hf)，随后通过计算hf序列形成的曲线下面积的最小和最大值，以及处于上下曲线间矩形范围内4个亚窗口(每个窗口16s)的面积评估副交感神经的张力(计算ANI数值)。计算所得的ANI值则是表现了这部分面积占整个采样窗口面积的比例，其数值在0～100间。ANI=100×［(5.1×AUCmin+1.2)/12.8］，在每次计算完成后，移动时长64s的采样窗口，就可以连续测量ANI值了。本研究中患者在插管后到手术开始前约经过10min的消毒铺巾过程，T0即气腹前即刻，此时患者没有任何伤害性刺激，ANI数值处于较高水平。气腹过程中(T1)、将穿刺器穿透腹壁时(T2)、从胆囊床剥离胆囊(T3)和胆囊从腹腔中取出(T4)这些时点由于腹膜腔的快速膨胀、对膈神经的刺激与牵拉腹壁腹膜的损伤、胆囊床的灼烧等均形成对机体的伤害性刺激，ANI水平与T0比明显降低。而穿刺器穿刺进入腹腔的过程是一个较强烈的伤害性刺激，此时ANI水平降低更加明显。ANI数值高提示副交感神经张力较高，镇痛充分；而伤害性刺激下交感神经张力增加，副交感神经张力ANI数值高提降低，ANI数值则降低。
麻醉学是一门很深的学问，麻醉的疗效是临床上手术成功的前提。当前麻醉的程度难以通过有效的临床指标监测，很多麻醉医师为了安全，本着宁可麻醉程度低一点，也不增加麻醉的量以免导致麻醉过量，在这种情况下，很多的患者有疼痛感，在手术过程中伴有疼痛应激反应，患者的生理机能发生改变，进而影响患者的手术效果，影响患者的愈合，因此，ANI指标可以有效的衡量患者的麻醉程度，进而改善患者的愈合，明显增加患者的手术体验感，通过量化患者的疼痛程度，达到评估患者麻醉的临床疗效，可以明显的降低手术风险及麻醉风险和并发症。
通过本研究，可以发现，ANI可以准确的反应患者的疼痛情况，运用ANI可以有效的提高对疼痛监测的准确性，进而提高麻醉的效果，使得患者受益。
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论文作者:许丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/26
标签：疼痛论文; 患者论文; 胆囊论文; 手术论文; 数值论文; 性刺激论文; 腹腔论文; 《医药前沿》2017年4月第10期论文;