杨海慧1 高飞1 张航2
（1云南省普洱市人民医院心内科 云南 普洱 665000）
（2云南省普洱市人民医院心胸外科 云南 普洱 665000）
【摘要】 目的：研究seldinger技术经心包穿刺置管在心包积液诊治中的应用。方法：100例患者于心尖部或剑突下经心包穿刺置入中心静脉导管引流，反复抽液或注入相应治疗药物，观察患者液体的引流变化及临床情况。结果：100例心包积液患者全部安全、有效置管成功。心包积液有心脏填塞的患者引流后症状迅速缓解，有明确病因需治疗的患者因中心静脉导管可长期保留（2～16天，个别患者30天），置管方便，反复抽液和药物注入利于治疗。患者能获得有效救治操作，且并发症少。结论：床边seldinger技术经心包置管引流心包积液法简单、安全、有效、经济，便于临床应用。
【关键词】?心包积液；seldinger技术；心包穿刺；置管
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0097-02
Bed Seldinger technique bedside pericardiocentesis and drainage of pericardial fluid in clinical application
Yang Haihui,Gao Fe ,Zhang Hang. Puer's people Hospital of Yunnan province ,665000，China
【Abstract】 Objective Seldinger technique research of pericardial puncture intubation in pericardial effusion in diagnosis and treatment of applications. Methods 100 patients with apical or below the xiphoid process of pericardial puncture inserted central venous catheter，Again pumping fluids or inject medication accordingly, changes and clinical observation of draining liquid in patients with conditions. Results All 100 cases of pericardial effusion in patients with safe, effective and successful successful. Drainage of pericardial effusion in patients with cardiac tamponade after symptom relief, there is a clear etiology, treatment of patients with central venous catheter for long-term retention (2-16 days, 30 days), Catheter, drainage and drug injection to treat again. Patients can receive effective treatment operation, and fewer complications. Conclusions Bedside seldinger technique by pericardial catheter drainage for pericardial effusion method is simple, safe, effective, economical, convenient for clinical application.
【Key words】Pericardial effusion ;Seldinger technique;Pericardiocentesis catheters indwelling
心包积液是是一种较常见的临床表现，可作为其它疾病的一种并发症而存在，病因很多［1］，为抢救心脏压塞患者，明确积液原因、性质和(或)治疗需要进行心包穿刺抽液。但心包穿刺是一项有一定危险的操作，可引起组织器管损伤、出血、心律失常、休克，甚至死亡。反复穿刺风险势必增加。我科自2008年1月—2014年12月，对100例心包积液患者采用seldinger技术经心包穿刺置管进行心包积液引流[1]，并对积液进行有效诊疗。本文旨在为临床医生提供一种安全、简便、有效的操作方法。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年1月～2014年12月用seldinger技术经心包穿刺置管持续引流的100例住院患者，男58例，女42例，年龄14～78岁，平均46岁，病程1天～3年。心包积液的诊疗依据除临床表现、X线胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中病因有结核性30例、癌性积液20例，非特异性心包炎10例，肺炎8例、甲状腺机能减退症8例，风湿性心包炎6例、化脓性积液5例，尿毒症5例，系统性红斑狼疮4例、心脏介入术后急性心包压塞4例。经B超检查确诊为中、大量心包积液。诊断标准：患者半卧位呈45°，B超显示下心膈面积液量≥10 mm。
1.2 方法
(1)术前准备：所有患者均完善血常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间、凝血功能等检查；心包穿刺前完善超声心动图检查，了解心包积液的量、分布以及有无钙化，建立静脉通道；备肾上腺素、地塞米松、阿托品、心电监护、除颤器等急救时用。准备好消毒的穿刺包一个、益心达单腔中心静脉导管包一个（含双腔Y型穿刺针，0.32英寸J型软性导引钢丝，扩张管，5ml注射器）；消毒手套；10 ml注射器1支、2%利多卡因1支，输液器1套，引流袋1个。 (2)操作过程：100例患者取坐位或半卧位，常规操作前B超已定位，心尖部或剑突下脏壁层（右室前）心包间液性暗区＞10 mm，即可采用本法。以心尖部或剑突下为穿刺点，注意进针方向，常规消毒铺巾和利多卡因局麻，采用Seldinger法，用套有肝素溶液负压的双腔Y型穿刺针逐层缓慢进针，达心包腔，有落空感时回抽，抽出少量心包积液后，从穿刺针的侧孔将J型导丝送入针腔内，缓慢送入15cm左右，退出穿刺针；沿导引钢丝插入扩张管后将其退出，再沿导引钢丝送中心静脉导管入心包腔，进入约10～15cm，退出导引钢丝，留置中心静脉导管用1号缝合线将留置管近端缝合固定于穿刺点周围皮肤，肝素帽封闭留置管，以备再次抽液，无菌纱布覆盖伤口。一般穿刺当日放液＜200ml左右，以后每天300ml～800 ml左右。引流量及引流速度也可以根据患者具体情况而决定。同时观察积液的颜色、性质，并留标本送检；每次操作完毕，导管内注入肝素盐水并用肝素帽封闭导管端口。并且伤口每天进行一次消毒处理，以保持局部伤口的清洁。术后需静卧4h，并监测血压、心率、心律、呼吸。若心包积液送化验后明确病因，可根据病因自软导管向心包腔内注入不同药物，如注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、白介素、地塞米松、抗痨抗炎等药物，以取得更好的治疗效果。
2.结果
100例病人均一次心包穿刺置管成功，操作顺利。55例患者心尖部置管引流，45例剑突下置管引流，心包积液穿刺引流后，病人胸闷、气短、肝脏淤血、下肢水肿等均明显改善，心功能好转。穿刺过程中有6例出现出现迷走神经反射，血压低、出汗、恶心，心率减慢，经应用阿托品、多巴胺、静脉补液等处理后上述指标恢复正常，症状消失。其中4例急性心包压塞患者，心包腔引流排液后心前区压迫症状立即减轻，呼吸困难缓解，心率减慢，取得了较好的临床效果。个别患者术前使用了镇静剂，术后有10例引流不畅出现导管堵塞，用稀释肝素盐水冲洗后引流通畅。10例出现穿刺孔渗液，局部疼痛，系心包积液压力高造成，随进一步抽液而消失，5例出现心前区疼痛，系引流后期积液量显著减少引起，留置管刺激有关，经对症处理后好转，拔除引流管后消失。所有患者术中、术后未发生严重并发症，无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌，亦无脏器损伤、出血等并发症发生。且无一例发生感染，提示只要严格无菌操作，留管时间长也可避免感染的发生。有15例根据化疗方案向心包腔内注射抗癌药物，有20例根据抗痨方案向心包腔内注射抗结核药物，有5例根据抗炎方案向心包腔内注射抗炎药物，心包腔积液经引流并注入相关药物后积液减少、吸收。这些穿刺病人中一般第一次抽液量≤200 ml，以后每天≤300ml--800 ml，病人抽液2～10次不等。若抽液量＜20 ml/d或无积液，观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管，一般置管时间2～16天，个别患者30天，平均8天。?
3.讨论
心包积液是一种临床常见的病症，病因较多，多为结核、肿瘤、炎症、自身免疫性疾病等。多种病因可导致患者中、大量心包积液，一旦发生心脏压塞，患者生命危在旦夕，唯一有效的方法是及时进行心包穿刺抽液减压以挽救生命。但心包穿刺是一项有危险的操作技术，穿刺过程中可出现严重的并发症，包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡［2］。因此操作前先用超声检查显像，确定心包积液量的多少和分布情况是选择进行穿刺的前提，有助于确定穿刺点及穿刺径路，大大提高穿刺的成功率，避免盲穿的多种风险。而且要注意心包穿刺抽液虽可暂时缓解症状，但有的患者诊断、治疗时多需反复穿刺抽液，为避免多次穿刺损害心脏和邻近脏器，以及避免反复穿刺损伤导致心包缩窄；当中等量或以上的心包积液且能平卧或半卧位、能耐受5～10 min不咳嗽；患者有较明显的症状、体征，病情较重就需要置管引流，以减少积液量，减轻症状或达到治疗目的。所以采用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液引流效果良好，可使心包积液显著减少甚至消失；且通过置入导管于心包腔内给药，可提高局部药物浓度，减少全身化疗、抗痨等所致副作用，防止因心包填塞而死亡。至于对心包积液的抽液量、抽液速度缺乏统一标准，均主张从小量、低速开始。
总之用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液具有以下优点：（1）操作安全方便，成功率高，风险小。?100例患者穿刺成功率达100%，无1例出现心脏及其他重要脏器损伤。创口小，导管为硅胶材料，细软且组织相容性好，导管尖端柔软，圆滑整齐，对心脏无明显损伤。（2）中心静脉导管可有侧孔，不易发生堵管；（3）操作简便易行。一次穿刺置管，可长时间多次使用，与多次穿刺比较大大降低了风险，减轻了患者痛苦并且减少了治疗费用。较其他方法更快、更彻底地引流，可减轻心包肥厚、粘连，以维持心脏舒张功能；可及时动态观察心包腔积液变化，以评估疗效，并指导临床医生随积液量和分布的变化随时调整心包留置管位置。（4）心包积液量大、产生较快或临床需反复检验积液而明确诊断时，既往常进行反复多次穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，同时穿刺风险成倍增加。心包腔置管可避免置管期内再次穿刺，很大程度上减少了以往反复穿刺的风险及患者的痛苦；同时方便了临床医生通过留置管分次抽液，灵活掌握抽液量，更好地缓解患者症状。尤其是肿瘤患者，可提高诊断阳性率。（5）长时间置管无感染、导管脱落，携带方便，不影响患者生活，明显提高生活质量，无需重复穿刺，可自行调节引流速度，部分患者可带管回家，减轻患者经济负担。（6）心包腔置管对于部分患者可进行必要的药物治疗，开辟了又一药物治疗途径，减少全身用药的不良反应并增加疗效［3］。100例患者中40例即通过此途径进行过治疗，取得满意疗效。
但采用seldinger技术经心包穿刺置管引流心包积液在具体操作中仍应小心谨慎，最大限度避免各种并发症的发生。另外，部分心包腔置管患者可因留置管刺激而引起各种不适症状，包括心前区疼痛、呃逆、咳嗽等，大多经调整留置管位置及对症处理后可缓解；本组报道即有5例出现相关症状，对症处理后好转。
因此此种方法诊断治疗具有安全性高、操作方便、并发症少、有效、经济、治愈率高、患者痛苦小、易于接受，故值得在医院临床推广应用。
【参考文献】
[1] 陆再英，钟南山 .内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，347-350.
[2] 王一镗.急诊医学［M］.第2版.北京：学苑出版社，2002.
[3] 刘德义，王静.63例多浆膜腔积液临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(5)：348-349.
论文作者:杨海慧1, 高飞1, 张航2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：心包论文; 积液论文; 患者论文; 导管论文; 经心论文; 静脉论文; 操作论文; 《医药前沿》2015年第11期供稿论文;