广西科技大学第一附属医院 545002
【摘要】搏动性耳鸣是指因为患者的头部、颈部、血管或其他器官结构发生异常而导致形成非正常性的异常声音，且异常声音能够通过耳部周围的邻近组织而传到患者内耳，从而使患者耳部能够感觉到拥有一定节律性的声音，临床上将这种现象称之为搏动性耳鸣。搏动性耳鸣在临床中拥有较高的发病率，根据相关资料报道称，在临床中所有类型的耳鸣患者中搏动性耳鸣患者约占4%-5%左右。搏动性耳鸣大多数与血管有关，耳鸣节律与血管搏动节律一致，统称之为血管性搏动性耳鸣，依据血管类型可以分为静脉性搏动耳鸣和动脉性搏动耳鸣两种。最近几年，相关学者通过研究发现，一个导致静脉性搏动性耳鸣的重要原因就是体内的乙状窦发生相关病变。早在上个世纪九十年代，搏动性耳鸣病例被首次提出后，随后越来越多的学者报道了搏动性耳鸣患者通过介入治疗而成功的病例；也有相关文献指出，临床中所有搏动性耳鸣患者中，约有21％-25％的患者是因为乙状窦发生相关病变而导致的。目前临床中仍未明确有关搏动性耳鸣的致病机制，因此，针对乙状窦相关性搏动性耳鸣的临床诊断和治疗也没有统一的共识和标准。在此，探讨因乙状窦发生相关病变而导致的搏动性耳鸣的相关知识具有非常重要的临床参考价值及意义，同时，对改善搏动性耳鸣患者的预后也具有非常重要的意义。
【关键词】乙状窦病变；搏动性耳鸣；耳鸣；临床诊断；临床治疗；发病机制
New progress in diagnosis and treatment of sigmoid sinus - associated pulsatile tinnitus
【Abstract】the pulsatile tinnitus is to point to because the patient's head, neck and abnormal blood vessels or other organs structure, resulting in the formation of unusual sexual abnormal sound, and abnormal sound can pass adjacent tissue surrounding the ear and within the ear to patients, so as to make people's ears can hear sounds with a certain rhythmic, this phenomenon is called pulsatile tinnitus in clinical. Pulsatile tinnitus has a very high incidence in clinical practice. According to relevant data, about 4-5% of patients with pulsatile tinnitus account for all types of tinnitus in clinical practice. The types of pulsatile tinnitus according to blood vessels in clinical can be divided into vein pulsing tinnitus and artery pulsing tinnitus two kinds, in recent years, relevant academic research found that an important cause of the patients with pulsatile tinnitus is the body of the sigmoid sinus associated lesions. As early as in the ninety s, pulsatile tinnitus cases have been put forward for the first time, there have been related scholars reported many pulsatile tinnitus patients with interventional therapy and get rid of by pulsatile tinnitus of success; It has also been reported that about 21% to 25% of all patients with pulsatile tinnitus in clinical practice are caused by the related lesions of sigmoid sinus. At present, there is no clear pathogenesis of pulsatile tinnitus in clinical practice. Therefore, there is no unified consensus and standard for clinical diagnosis and treatment of sigmoid sinus pulsatile tinnitus. Popularization in sigmoid sinus with relevant pathological changes caused by pulsatile tinnitus of knowledge has very important clinical reference value and significance, at the same time, also for improving the prognosis of pulsatile tinnitus patients has very important significance.
【Key words】 sigmoid sinus lesion; Pulsating tinnitus; Tinnitus; Clinical diagnosis; Clinical treatment; The pathogenesis of
大多数的搏动性耳鸣患者是因为血管因素而导致的，患者耳部所听到的异常声音节律常与患者自身的心跳节律一致。搏动性耳鸣对患者的影响可重可轻，严重的会使得患者的正常生活及工作受到影响，同时给患者的心理造成巨大压力；影响较轻的患者几乎不会受到任何影响，患者可正常生活、工作。搏动性耳鸣的致病病因十分复杂，因此，在临床中对于搏动性耳鸣患者的诊断及治疗也存在着一定的难度。乙状窦病变是在临床近年新发现的导致患者发生静脉性搏动性耳鸣一个十分重要的原因，并开始逐渐受到临床广泛关注及重视 [1]。导致患者发生搏动性耳鸣的相关乙状窦病变包括以下三种：乙状窦骨壁发生缺损、乙状窦憩室及乙状窦、横窦交界区狭窄。临床中上述三种病变可以多种同时存在，也可以单独存在，临床中大部分的搏动性耳鸣患者主要是因为乙状窦骨壁发生缺损以及乙状窦憩室，尤其是乙状窦憩室，已经逐渐在临床中被认为是导致搏动性耳鸣的一个最主要、最常见的病因[2]。
一、乙状窦相关性搏动性耳鸣的发病机制
乙状窦是人体颅脑中的一个静脉窦，主要由人体内的两层硬脑膜组成，位置处于乙状窦沟中。乙状窦的上部是通过横窦过渡所得，顺着乙状窦沟的方向，向内、向下方行走，在颈部的颈静脉孔处发生向上、弯曲，同时在颈部的颈静脉孔中转变为颈静脉球。乙状窦沟在人体的颞骨乳突部位，因此，乳突气房与乙状窦最为邻近，通常情况下，通过薄层骨板来将二者相隔[3]。
概括而论，导致患者发生搏动性耳鸣的相关乙状窦病变包括：乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损及乙状窦、横窦交界区狭窄。乙状窦憩室指的是颅脑中的乙状窦发生局部血管壁突出的现象，突出部分突入周围的颞骨皮质或乳突气房；乙状窦骨壁发生缺损指的是颞骨中乳突气房与乙状窦的血管壁之间起到相隔作用的薄层骨壁发生局部缺损，从而导致乳突气房与乙状窦的血管壁发生直接接触；乙状窦、横窦交界区狭窄指的是从横窦往乙状窦进行过渡的局部段管径发生狭窄现象，与颅脑中的乙状窦及横窦管径明显相异。上述三种病变可能相互两两存在、也可能三种同时发生存在，还可能独自存在[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前临床中并未明确导致乙状窦发生相关病变而使患者发生搏动性耳鸣的具体发病机制，目前临床中普遍认可的机理主要有以下两种：第一，由于患者静脉窦的血管壁发生形态方面的变化（例如：乙状窦、横窦交界区狭窄、乙状窦憩室），进而导致血管中的血液发生湍流现象，同时声音增大，传到患者中耳、内耳而使患者明显感觉到、听到异常声音；第二，骨壁局部发生缺损现象，减弱了薄层骨壁原本所具有的屏蔽乙状窦内血流声音的作用（例如：乙状窦骨壁发生缺损），血流声音通过屏蔽作用减弱的部位传到患者中耳、内耳，而使患者明显感觉到、听到异常声音[5]。
二、乙状窦相关性搏动性耳鸣的临床诊断
因为乙状窦发生相关性病变而导致患者发生搏动性耳鸣的诊断主要依靠影像学检查。临床中此类搏动性耳鸣患者的影像资料主要特点是该患者出现搏动性耳鸣现象的一侧乙状窦外侧或前侧骨壁发生缺损。乙状窦骨壁发生缺损的主要表现是骨壁出现断裂、不连续，骨壁边缘略显毛糙；人体内的乙状窦是与乳突蜂房直接相邻的，正常状态的乙状窦骨壁边缘十分光滑、连续性好，且走向非常自然，将乳突蜂房与乙状窦进行分隔。据有关研究资料表明，绝大部分发生乙状窦憩室病变的搏动性耳鸣患者，其临床影像特点主要表现为乙状窦发生部分骨质缺损，且缺损部分突入到乳突蜂房中，发生囊状变化，导致乳突蜂房内发生软组织阴影，跟乙状窦发生相连，边缘光滑、形态规则，呈现出跟乙状窦一样密度的强化；在极少数的患者中发现跟乙状窦发生相连的异常迷走血管现象[6]。
CT血管造影（CTA）以及核磁共振成像（MRI）、动静脉成像（MR）、血管数字减影造影（全脑 DSA）是临床中诊断搏动性耳鸣的几种常用、有效手段。其中，CT血管造影是临床中诊断搏动性耳鸣患者时的首选方法，主要通过在患者血管内注射对比剂，利用不同时相的CT对患者血管内的对比剂进行扫描、成像，获取所需要的特定静、动脉影像。CT血管造影能够将骨质与血管间的关系良好的显示出来，在CT血管造影的图像资料当中，乙状窦病变主要表现为局部血管壁发生破损，并突入到邻近颞骨皮质或乳突气房中；乳突气房与乙状窦沟与之间的薄层骨壁发生局部缺失现象；乙状窦、横突血管的官腔局部发生缺损、充盈。血管数字减影造影能够将颅脑内的血流分布及血管形态进行全方位、实时的观察，能够将乙状窦沟形态清晰的显示出来的同时还能够将静、动脉畸形及静脉瘘显示出来，能够与CT血管造影进行相辅相成，便于临床医生对患者进行更加细致、全面的检查及诊断。但血管数字减影造影是一种有创性的检查方式，通常在临床诊断过程中并不是对搏动性耳鸣患者进行检查、诊断的首选方法[7] 。
乙状窦发生相关病变而导致患者发生搏动性耳鸣的检查注意事项：在对此类患者进行CT血管造影检查的时候，需要进行增强性颅脑CT血管造影检查或颞骨HRCT扫描检查，同时重组骨窗[8] 。充分利用原始检查资料进行重建冠状面和轴面的骨窗图像，观察患者实际的乙状窦沟状态。通过给予患者颞骨HRCT扫描检查，能够将因中耳病变所导致的耳鸣现象排除(例如：肿物等)；通过对患者的脑血管进行CTV /CTA扫描检查，能够明确是静脉性耳鸣还是动脉性耳鸣；观察患者的颈部动脉位置能够明确患者是否发生异位颈内动脉现象；可以通过观察患者耳蜗底周围的水平颈内静脉球状态来确定是否发生颈内静脉球高位现象；可以通过观察患者颈内静脉球与中耳间是否存在完整性的硬膜来判断是否发生颈内静脉球憩室；上述病变现象都可以通过影像资料来进行排除诊断[9] 。
此外，体格检查也可以初步判断搏动性耳鸣类型。根据目前报道，临床中因为乙状窦发生病变而产生搏动性耳鸣的大部分为中年女性患者，大多数双侧同时出现搏动性耳鸣，声音沉闷而音调低，尤其当患者在运动或头部处于低位的时候，耳鸣现象更加严重[10] 。对该部分患者进行检查发现，绝大部分的患者为静脉性搏动耳鸣，听力一般不受影响或影响十分轻微，给予患侧进行压颈时，搏动性耳鸣减轻或者消失，且听力受影响者此时听力恢复正常；而动脉性搏动耳鸣比静脉性搏动耳鸣的声音更为急促且音调粗糙，部分患者头部可能曾经合并外伤史，给予患侧进行压颈时，并不会对搏动性耳鸣产生明显影响。
三、乙状窦相关性搏动性耳鸣的临床治疗
目前在临床中对乙状窦相关性搏动性耳鸣患者的治疗方式主要有两种：血管内介入法及经乳突进路，对破损的乙状窦骨壁进行重建的乙状窦骨壁重建术。
第一，血管内介入法。
此种治疗方法的主要目的是通过对患者的血管进行相关操作而使得血管恢复其原本的正常形态，缓解甚至消除患者所出现的湍流现象。此种治疗方法在临床中主要适用于乙状窦、横窦区狭窄及乙状窦憩室的患者[11]。乙状窦憩室现象主要通过支架和线圈来进行治疗，但是，给予患者进行支架和线圈血管内操作，会有发生血栓及支架或线圈移位的风险，此类患者在治疗后需要定时、长期的进行相关抗凝治疗，上述缺陷限制了该方法在临床中的广泛应用。并且给予患者进行血管内介入治疗并不能治疗因为乙状窦骨壁发生缺损而导致的搏动性耳鸣[12]。
第二，乙状窦骨壁重建术。
此种治疗方法的主要目的是通过对乙状窦骨壁进行重建，从而使得患者的血管壁恢复其原本的正常形态，同时增强血管壁对血流声的屏蔽作用。此种治疗方法主要适用于乙状窦骨壁发生破损的患者以及乙状窦憩室患者。从患者的乳突进路，将乙状窦及周围组织充分暴露、轮廓化，将颞骨皮质骨粉收集备用[13]。然后依次通过骨蜡（止血纱包绕骨腊）、自体骨粉（生物胶固定）、颞肌筋膜来将憩室的表面进行修复，用手指轻压将乙状窦憩室还纳（需要注意的是，不要将乙状窦封闭）。与血管内介入法相比较，乙状窦骨壁重建术最大的优点就是不对患者的血管进行任何直接有创操作，因此，能有效的避免患者发生血栓及支架和线圈移位，更重要的一点是，患者经过治疗后并不需要进行长时间的相关抗凝治疗。但是，也存在一些并发症，在对患者的乙状窦骨壁进行重建的过程中可能会导致乙状窦不能正常回流，造成患者发生颅内高压现象；也有可能在手术过程中对血管壁造成破坏而发生出血现象，因此，手术过程的操作一定要小心、谨慎[14]。
以上两种方法均能对乙状窦相关性搏动性耳鸣患者进行有效的治疗，但是，给予患者进行手术治疗前一定要对手术指征进行严格把握。如果对患者进行CT血管造影确认患者出现乙状窦病变的情况，同时确认患者没有其他方面可疑致病原因的时候，根据患者的实际情况来选择如何进行治疗[15]。如果患者搏动性耳鸣的病史小于半年的时候，或者患者属于间歇、偶发性的搏动性耳鸣，对患者的生活、工作没有产生严重影响的时候，亦或患者确实存在其他方面可能诱发出现搏动性耳鸣的复杂原因的时候（例如：酗酒、紧张、劳累、高血压、良性颅内高压等），上述几种情况就可以建议患者先进行观察，同时指导患者调整自身状态，尽量避免自身不良因素对疾病的影响。如果患者搏动性耳鸣的病史超过半年甚至更长，且因为耳鸣而使得患者的生活、工作受到严重影响的时候，此时可以建议患者完善相关检查，确认乙状窦是否存在相关病变，同时排查其他潜在的血管病变。若通过相关影像检查确认患者单纯因为乙状窦病变而导致的搏动性耳鸣，就可以对患者进行更进一步的治疗。
综上所述，乙状窦相关性搏动性耳鸣在临床中是可以进行明确诊断的，同时也是可以通过给予患者手术而取得比较理想的疗效。目前临床中对这种疾病的认识及了解仍然存在着非常多的问题，有待在今后的临床治疗过程中进行更进一步的研究、阐明，最大程度的普及因为乙状窦病变而导致患者发生搏动性耳鸣的相关知识及经验，同时，积极的开展有关此疾病的大样本、多中心临床实验、研究，能够使得对因乙状窦病变而导致患者发生搏动性耳鸣的相关发病机制及病因进行更深一步的研究，尽快在临床中制定针对此疾病的统一诊断、治疗标准，使得因受此疾病而困扰的患者能够尽快的得到治愈，提高患者的生活质量的同时能够创造更多的社会、经济效益。
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论文作者:韦佳勇,吴柳青,陈瑞,覃炯英,伍园姣
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/4
标签：患者论文; 血管论文; 发生论文; 造影论文; 颞骨论文; 静脉论文; 现象论文; 《中国结合医学》2019年第04期论文;