【摘要】失眠作为常见病受到多种因素影响，本文从时间、空间两种角度做了大范围的扩展讨论，粗略分析了人的生理、病理特征与时间、空间密切相关。如果抛开时空来研究失眠的证治，必然导致片面性；即使研究某种疗法的有效性，也必须考虑时空因素，否则难免以管窥天之弊。反之，由潜阳益肾法治疗顽固性失眠的有效性，也可以推断患者群体的某些时空特征，当然这也要参考社会、经济、文化因素。本文由病例统计推断在其时空点上失眠患者具有肝肾亏虚、肝阳上亢的群体特征，此结论同时具有临证指南参考价值。
【关键词】失眠；潜阳益肾；顽固性失眠；中医药疗法；肝肾；不寐
【中图分类号】R277.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）03-0137-02
The Method of Suppressing Yang and Nourishing Kidney Applied on Obstinate Insomnia Referred to Space-time Analyse
Chen Xiaodong, LI Ting.
Department of Traditional Chinese Medicine, The Affiliated Nanjing Tongren Hospital of Southeast University Medical College
【Abstract】As a common disease, insomnia is affected by many factors, we discuss extensively from two aspects, time and space, to outline the close pertinence between human physiology, pathology and space-time. Neglecting space-time when researching the syndrome and treatment of insomnia will inevitablely causes one-sidedness; researches on validity of a certain therapy, however, must involve space-time, otherwise will incur the disadvantage of a limited outlook. Whereas based on the validity of the method of Suppressing Yang and Nourishing Kidney on obstinate insomnia, we can deduce some space-time characteristics of the patient group, naturally social, economic and cultural factors should be considered. In this article we deduce from case statistics that the patients at their space-time have a group attribute of liver-kidney impairment and ascendant hyperactivity of liver yang, this conclusion bears some referential value for clinical practice simultaneously.
【Key words】Insomnia; Suppressing Yang and Nourishing Kidney; Obstinate Insomnia; TCM Therapy; Liver and Kidney; Sleeplessness
失眠在《难经》中称为“不寐”，在《内经》中称为“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”，是以经常性不能获得正常睡眠为特征的一类病证。其轻者入睡困难，或眠浅易醒、多梦、醒后难寐；重者彻夜难眠，或恶梦缠身、梦魇，常伴有疲乏、头昏、胸闷心慌、烦躁、健忘等症。失眠作为最常见的睡眠障碍，还经常导致患者的心理紊乱，如注意力降低、记忆衰退、烦躁易怒、情绪消沉、喜怒无常、反应迟钝等症状，严重影响工作、学习和生活，甚至引发意外事故。随着近年我国现代化建设步伐、生活节奏的加快，人们生活、工作中的心理压力不断攀升，该病的发病率呈现上升趋势，且病程较长，经常缠绵难愈，给患者造成严重的生理、心理痛苦。临床上失眠与抑郁症、焦虑症时常并见，由观察可知，三者常互为因果；如果治疗、保养得当，三者之间可建立良性循环，令病趋愈，反之则可形成恶性循环，病痛难除。失眠如果经久不愈，还可加重原有疾病或者诱发其他疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肥胖症、精神疾病等。
1.病因病机与时空因素
中医学对失眠的病因病机有悠久、丰富、深刻的认识，例如阴阳失调说、营卫不和说、脏腑损伤说、气血紊乱说、神主失用说、邪气致病说、阴阳跷脉说等[1]。人之寤寐总摄于心神，而营卫阴阳之正常运行为其生理基础，凡扰乱营卫阴阳运行者，如六淫、七情、饮食、劳逸、痰饮、瘀血、结石、久病、体虚等等均可致心神不宁而失眠。其病机总属营卫失和，阴阳不交，心神失守，虚多实少。实者多为火热、食积、痰饮、瘀血等，虚者多为气、血、阴阳不足。其病位在心，而与肝胆、脾胃、肾等脏腑相关。失眠的辨治则可分为心火亢盛、肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、胃气不和、心肾不交、心胆气虚、瘀血阻滞等证型。
盖疾病之特征为与时而变，时代、朝代既不同，则天文、气象、地理、文化、社会等特征俱变，而人之生理与发病莫不受其影响。如《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也”，天地自然是人赖以生存的根本资源，人作为大自然的一个微小组分，必然受自然界支配和制约。宇宙万物的任何运动变化都会直接或间接影响人体，而这些影响也必然反映于人体之生理与病理。奠基于内经时代的中医运气学说对此进行了深入研究，综合观察了历法、天文、气候、物候与人体反应的规律，建立了独具特色的中医发病理论体系——运气学说，其亦越来越为近代医学气象学、时间生物学等新兴交叉学科所证实。
人体之生理病理变化与昼夜阴阳气运相应，如《灵枢·顺气一日分为四时》云：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆日中人气长，长则胜邪，故安。夕则人气始衰，邪气始生，故加。夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。细审则人身十二经气血流注、脏腑气机升降出入等莫不与时辰相谐，扩之则与四时相应，所谓春生、夏长、秋收、冬藏为一切飞潜动植之定律。四时节气不但影响人体生长发育、脏腑经气运行，还通过六淫嬗替影响了发病特征，故“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”（《素问·金匮真言论》）。再扩展之，一切生物还受到地球、日、月以外的天体运转之影响，因而形成特定规律，古人将其总结为五日周期、五年周期、十二年周期、六十年周期、五运周期、六气周期、干支周期、甲子周期等[2]。因地球受到太阳系、银河系以及其他遥远星系、甚至整个宇宙胀缩的综合影响，地球及人类始终沐浴在贯穿整个宇宙的射线、引力、电磁、粒子流等作用之中，此中还存在太多人类的未知领域；况且几千年的文明史在宇宙中很短暂，势必难以发现时间跨度更长的天文、气象规律，故天象对气候、物候、病候等之影响虽已有相当程度之了解但又同时存在一定程度之不确定性。可见，人体的生理、病理特征必然因时间而变，既遵循已知规律，又存在变数。
地理因素对人体生理病理影响巨大，因居处不同，地势、地质环境、生活习俗、气候特点均不同，甚至导致一些疾病具有强烈的地区性和地方性。前贤早在《素问·异法方宜论篇》中就已论述了东、西、南、北、中央等五方地域差异性及其不同致病特点，确立了因地制宜的治疗大法。“五方”自然是大体上泛指，如果深入实际情况具体分析，地理差异也很复杂。当今我国经济发达，人员流动性大，在本地就医者未必就是生长于本地，故其体质条件既受本地地理特征影响也受外地地理因素影响，有同有异，有常有变，个体差异大，存在相当大的不确定性。如果教条式地应用《内经》时代的五方论，显然是错误的。
当今时代之政治、经济、文化环境都与四十年前变化巨大，而这些社会因素都左右着人们的衣食住行、思维方式、生活方式，从而改变了其生理、病理特点。例如，经济发展迅猛则竞争加剧，人们心理压力骤增，同时工作强度、工作时间延长导致体育锻炼、放松休养的时间减少，随之体质必然下降；体质下滑与心理不适又会恶性循环，更容易造成种种疾病，也更加难治。同时食物、水源、空气等生命必需品之劣化，电磁辐射、工业排放、高碳能耗、噪声等环境污染加重，传媒高度发达带来泛娱乐化的同时导致思想混乱、急功近利、道德下滑等等。凡此种种，都很容易导致当代人身心俱疲，故令亚健康状态在当今都市生活中常态化。
从临床医师的角度看，就医者的生理、病理特征不但受制于时间、空间、社会等因素，还与医疗体制、医院平台等因素相关，医院所在的地理位置、交通情况、机构性质、级别、医保政策、运营状况、价格策略等因素都影响着其所接诊患者的群体特征，而且同时受制于该医院所在地区、甚至所处城市中其他医疗机构的分布情况，即使某个单一因素的改变都可能产生明确的影响，例如新的地铁线路的开通就可以改变所有患者的流向，或者改变某类疾病患者的流向。患者的群体特征也包括疾病的治疗难度，通常级别高的医院会吸引更多的慕名而来的外地患者、已经多方治疗效果不佳的患者、危急重症患者等，虽然其医疗条件和技术也更胜一筹，但是否能够抵消困难疾病的富集度，实属复杂难明。
从同一医院内部来看，科室不同、住院与门诊不同、专科性质不同、医师资质、名衔、年龄、在当地从业年月等不同，则所诊治的患者群体特征也有差别。可见，治疗某种疾病的有效率、治愈率、无效率受到太多因素影响，而医疗技术、方法只是其中一项因子，该因子的权重究竟几何？如何量化？恐尚待进一步研究。
因此，讨论某种疾病的治疗水平不能单纯考虑有效率、治愈率的统计数值，而是需要全面衡量上述诸点，才能有一个相对比较客观的认识，至少可以对统计数字的不确定性有更深入的合理的觉察，以期更加全面、客观、审慎地看待问题。当然，若要全面评估众多的影响因子，显然是繁浩艰巨的工程，非单纯的临床医师所能胜任。故本文仅能采取单一、简化、理想化的角度对失眠病略做分析，浅尝辄止，抛砖引玉而已。
2.资料和方法
本文收集整理近几年本医院门诊及住院的以失眠为主要症状的患者共计30例，本次发病病程均在一个月以上，来诊前均已先在他处经过西药、中药、推拿、针灸、拔罐、刮痧、理疗等方法治疗而效果不明显，故而将其归为“顽固性”失眠患者。
治疗方法为给予汤剂内服1～4周，因为已经过其他方法治疗无效，相当于与自身对照，故不需要设置对照组。治法以潜阳益肾为基本大法，基础方为：杜仲20g、桑寄生30g、续断20g、天麻15g、钩藤20g、磁石30g、刺蒺蔾20g、熟地30g。若见肝郁，则加合欢皮、佛手、八月札等；若气虚则加党参、黄芪、茯神等；若见阴虚内热则加丹参、莲子心、麦冬等；其他安神药如夜交藤、柏子仁、酸枣仁、远志、琥珀、龙骨、郁金等味亦可随证加减。
3.治疗结果与案例
3.1 治疗结果
疗效评定标准依据《中医病症诊断疗效标准》。治愈：睡眠正常，伴有症状消失；好转：睡眠时间延长，伴有症状改善；未愈：症状无改变。
治愈5例，占16.67%；好转17例，占56.66%；未愈8例，占26.66%；总有效率为73.33%。
3.2 典型病例
某男33岁，因失眠半年伴手抖心悸于2015年11月来诊。先曾服西药一周，因头昏不适而停用。症见入睡难眠浅多梦，纳呆，口苦，口疮，多痤疮，腰酸腿软畏寒，早泄，疲惫，脉弦苔黄。以此基本方加入千年健、菊花、川楝子等味煎汤，服7剂后失眠几愈，早泄、痤疮、口苦诸症大减，未心悸，手抖已轻微。二诊再予7剂以善后。
4.讨论
由治疗结果可知，在当前的时空点（即近几年的南京市区三级医院）上，顽固性失眠患者中约有73.33%为肝肾亏虚、肝阳上亢型，这其中也包含了一些肝火上炎的情况，但总体上肝肾亏虚是主要、基本的特征。如前述，这个结论受很多因素制约，以治疗有效率衡量只是一种近似的评估方法，不确定性是肯定存在的。另外，失眠的病因不但有生理因素，还有心理因素，有时心理因素甚至起主导作用。故其疗效还与心理相关，包括医生的心理宣教、诱导和患者的自我调节、学习等，而这些因素是难以量化的。综合来看，在此时空点上失眠患者具有肝肾亏虚、肝阳上亢的群体特征，或曰群体趋势。这也提示我们在当今都市环境的临床实践中，如果遇到疗效较差的失眠病例，可以尝试补益肝肾、平肝潜阳的治法，或可正患体之偏。
【参考文献】
[1]许兴涛,于峥,杨建宇,等.浅谈中医药治疗失眠症[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(8):71-72.
[2]孙理军.从古天文学探讨中医运气学的发生[J].陕西中医学院学报,2008,31(6):1-3.
论文作者:陈晓东,李婷
论文发表刊物:《心理医生》2019年第3期
论文发表时间:2019/2/19
标签：患者论文; 特征论文; 因素论文; 生理论文; 疾病论文; 病理论文; 顽固性论文; 《心理医生》2019年第3期论文;