汪启东1 任君2（通讯作者）
1.云南省曲靖市沾益区人民医院神经外科 665331；2.云南省曲靖市第一人民医院 655099
摘要：目的 比较硬通道微创钻孔引流术与传统开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效、预后及并发症。方法 通过回顾性分析我院2016年1月至2017年10月收治的60例高血压性脑出血，按患者家属意愿分为经硬通道微创钻孔引流术组（微创组）及传统开颅血肿清除术组（开颅组），术后对两组患者手术时间、神经功能损害、预后、并发症进行比较。结果 微创钻孔引流术在手术时间、失血量、改善患者预后方面具有一定优势，但手术时间较长，且及时血肿清除率较低，术后易出现继发血肿。
高血压性脑出血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）是脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上破裂的出血性疾病，占所有出血性卒中的70-80%，其发病率、致死率及致残率极高，发病后死亡率可达50%[1]。由于内科治疗的局限性，因此对于具有手术适应症的患者，尤其是明显颅内高压的患者，传统开颅血肿清除术是主流的外科治疗方式[2]，但近年来随着微创神经外科的发展，微创手术逐渐成为了治疗HICH的重要方法，其主要包括微创钻孔引流术、神经内镜下血肿清除术等[3]。但对于不同的患者，如何选择合适的手术方式仍有较大的争议，目前尚无统一的共识可以参考。本文回顾性分析我院2016年1月至2017年10月收治的60例高血压性脑出血患者，对比经硬通道微创钻孔引流术组（微创组）及传统开颅血肿清除术组（开颅组）的手术时间、疗效、预后、并发症等情况，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2017年10月收治的60例高血压性脑出血患者，按患者家属意见及患者情况分为经硬通道微创钻孔引流术组（微创组）及传统开颅血肿清除术组（开颅组）各30例，其中微创组男20例，女10例，年龄（49.1±6.2岁），开颅组男22例，女8例，年龄（51.4±5.1岁）。纳入标准：①发病后72小时内入院，既往有明确的高血压病史；②所有患者均根据第四届全国脑血管疾病学术会议诊断标准确诊，具有手术指针（幕上出血量大于30ml，中线偏移大于5mm等）；③患者家属签署手术同意书并知晓此次试验内
容。排除标准：①因颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形、肿瘤卒中及外伤所引起的颅内出血，幕下血肿、脑干出血等；②患者病情危重，已出现脑疝症状或即将出现脑疝症状者；③合并全身性严重疾病，可能影响本次发病预后者；④不具备上述两种手术方式适应症患者。两组患者在性别、年龄等临床资料差异无统计学意义，P＞0.05。
1.2 手术方式：两组患者均全麻气管插管，采用仰卧位，头偏向健侧约15-30°。①经硬通道钻孔引流术：经CT影像确认血肿最大层面，尽量避开重要血管及功能部位，根据血肿距颅骨距离选择合适的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，向血肿中心穿刺，适当抽吸，生理盐水冲洗（＜5ml），待冲洗液清亮后注入5ml生理盐水溶解的尿激酶5万单位，闭管2h后打开，术后6小时、24小时复查CT，若未见血肿增加隔天复查CT，予5万单位尿激酶早晚各一次注入血肿腔，闭管2h后打开，根据CT复查血肿清除情况3-7天拔管。②传统开颅手术组：参照标准翼点入路开颅，切口起始于中线发际内，稍斜走行，止于耳前颧弓上缘，皮肌瓣单层翻开，骨瓣大小约6-8cm×8-10cm，经外侧裂或颞中回进入血肿后吸除积血，仔细检查出血点，对于黏连较紧的残存血肿，可结合减压情况适当保留，同时决定是否丢弃骨瓣。
1.3 观察指标 出院时及出院后2月GOS评分，手术时间，失血量，血肿清除率，术后并发症（颅内感染发生率，再出血率，继发硬膜外、硬膜下出血等）。
1.4 统计学方法 使用SPSS18.0软件进行分析。计量资料：采用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料：采用率表示，组间比较采用X2检验。等级资料：采用秩和检验对比分析。P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间比较 脑出血患者采用微创钻孔引流术，因头皮切口小，仅需打开1常规骨孔，手术时间相对于传统开颅组明显缩短，平均手术时间仅为（1.2±0.3）h，而开颅组手术时间为（4.2±0.8）h（t=7.211，P＜0.01）。
2.2 手术失血量 通过钻孔引流术清除颅内血肿，无需大范围切口头颅并取下骨瓣，仅需常规钻孔即可，因此手术创伤、失血量小，微创组失血量平均为（10.3±0.8）ml。开颅组患者失血量为（418.0±20.2）ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆微创组失血量明显小于开颅组（t=5.754，P＜0.01）。
2.3 血肿清除率 两组患者均于术后6小时复查头颅CT了解术后血肿情况，由于传统手术组为直视下操作，可有效暴露血肿情况，因此血肿清除率较微创组高，平均血肿清除率为（64.2%±7.8%），而微创组仅为（32.5%±8.6%），开颅组相对于微创组血肿清除率明显（Mann-Whitney U检验，Z=-3.585，P＜0.05）。但术后7天复查CT时微创组因反复注入尿激酶冲洗，其血肿吸收速度明显较快，术后7天血肿残余量为（11.2%±2.9%），较开颅组（20.5%±1.6%）明显较少（Z=-3.214，P＜0.05）。
2.4 术后并发症 微创组：颅内感染3例，再发出血4例，继发颅内血肿6例（硬膜外血肿2例，硬膜下血肿1例，穿刺道出血3例）；传统开颅组，颅内感染1例，再发出血1例，继发颅内血肿2例，均为硬膜外血肿。经比较两组患者颅内感染率、再发出血率均为统计学意义（P＞0.05），而微创组继发颅内血肿较开颅组多（X2=7.465，P＜0.025）。
2.5 预后 两组患者均于术后2月复诊时采用GOS评分判断预后。开颅组：恢复良好7例，轻度残疾10例，重度残疾5例，植物状态5例，死亡3例。微创组：恢复良好10例，轻度残疾12例，重度残疾4例，植物状态3例，死亡1例。秩和检验提示微创组预后优于开颅组（Z=-2.622，P＜0.05）。
3 讨论
脑血管病是我国人群第一位死亡原因，其中脑出血约占脑卒中20%，但其死亡率、致残率却明显高于脑缺血性疾病。血肿形成后，周围脑组织受压，发生脑水肿，继而软化坏死，因而选择合适的手术方式第一时间解除脑组织受压，使其复位，避免进一步发生不可逆损害成为治疗高血压脑出血的关键。出血后6小时内、甚至更早手术，在血肿周围脑组织出现不可逆损害之前清除血肿，有望更好的挽救患者生命及神经功能[4]。目前手术方式多样，以传统开颅血肿清除术、CT引导下钻孔引流术及微骨窗开颅血肿清除术为主，赵继宗[5]等人通过2464例高血压脑出血多中心单盲研究发现，CT引导钻孔吸引治疗高血压脑出血手术病死率、致残率及预后优于传统开颅组。本文中高血压脑出血以中等量为主，结果证明微创钻孔引流术在手术时间、失血量、改善患者预后方面具有一定优势，但手术时间较长，且及时血肿清除率较低，术后易出现继发血肿。
经CT引导下钻孔引流术，通过对颅内血肿的直接抽吸，液化引流，解除脑组织压迫，达到降低颅内压的效果，具有治疗费用较低，手术操作简单，时间快，对术者经验（要求高或者定位要准）及器械要求低，安全有效，对脑组织及全身系统器官扰动较小等优点。但此种手术方式不能一次性彻底清除血肿，非直视下操作，不易精细止血，根据CT影像定位血肿部位及血肿清除情况，易发生误伤正常脑组织，经引流管反复注入尿激酶加速血肿液化排除过程中易发生再出血等可能[6]。若发生再出血，脑水肿持续加重等情况，需再次转开颅手术治疗。本文认为，钻孔引流术对于入院后脑水肿程度较轻、占位效应不显著及血肿破入脑室的患者较为适用，对于意识障碍持续加重，出现脑疝征象患者应慎用。
综上所述，对于不同的患者，应根据患者一般情况、出血量、出血部位、是否破入脑室、术者手术经验、医疗机构设备情况等个体化选择手术方式，不应一概而论。且本文样本量较少，主要针对中等量出血患者，需增加样本量甚至多中心研究进一步探讨两者治疗效果。
参考文献：
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[3] Yashar P，Hopkins L N. Instrumentation in Neurosurgery：Nurturing the Trend Toward Minimalism[J]. World Neurosurgery，2013，80（3-4）：240-242.
[4]杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2003，4：313-314.
[5]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，85（32）：2005，2238.
[6]黄进兴，叶敏，张文波，等.微创穿刺与开颅治疗高血压脑出血疗效观察[J].海南医学，2012，23（2）：13-15.
论文作者:汪启东1,任君2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2018年4期
论文发表时间:2018/5/3
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