1.湖南省人民医院药学部 湖南长沙 410005；2.湖南省肿瘤医院药学部 湖南长沙 410013
【摘 要】目的 通过对肿瘤科止吐药物医嘱点评，探讨5-HT3受体拮抗剂在临床应用存在的问题，为临床合理用药提供参考。方法 采用回顾性分析方法，收集本院2016年1~6月使用5-HT3受体拮抗剂671例住院肿瘤患者病历，进行统计、点评分析。结果 该科室使用5-HT3受体拮抗剂的671份病历中有186份存在用药不合理现象，不合理率医嘱率为27.7%，主要问题包括：不合理的联合用药（52%）、用法与用量不合理（68%）、超级别用药（25%）、及超疗程（41%）。结论 我院5-HT3受体拮抗剂的使用仍存在不合理使用现象，需要加强合理用药宣教，规范医师处方行为，提高合理用药水平。
【关键词】5-HT3受体拮抗剂；化疗；止吐药；医嘱点评
化疗是最常见的抗肿瘤药物治疗手段，化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea andvomiting，CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应之一，尤其是铂类药物，如顺铂，发生恶心、呕吐的比例达到90%[1]。目前，抗肿瘤治疗相关恶心呕吐机制尚不清楚，其中研究比较多的主要来自对CINV的研究，与其关系密切的神经递质主要为多巴胺、乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺（5-HT3）等。5-HT被认为在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用，因此，5-HT3受体拮抗剂是目前治疗由于肿瘤化疗所引起恶心呕吐的首选药物[2]。为了解该药物在本院肿瘤科的使用情况，本研究采用回顾性分析方法，对我院2016年1~6月使用该类药物的住院医嘱进行点评，并对其合理性作出评价和分析，从而推动我院临床合理用药。
1.资料与方法
1.1资料来源
利用医院处方点评系统调取该科室2016年1~6月应用5-HT3受体拮抗剂的住院患者的病历？份，进行用药医嘱点评。
1.2 点评对象
将我院药品目录中所有5-HT3受体拮抗剂药物列入专项点评对象，包括帕洛诺司琼、托烷司琼、昂丹司琼、阿扎司琼四类品种。
1.3 点评标准
主要根据《NCCN 止吐临床实践指南(v1. 2016）》[3] 、2011年美国临床肿瘤学会(ASCO）《肿瘤患者止吐药应用指南》[4]、2013年《多国癌症支持治疗学会（MASCC）/欧洲肿瘤学会（ESMO止吐指南》[5]、肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）[2]、及药品说明书等文献资料作为医嘱点评的依据。
1.4 医嘱点评内容
根据指南及药品说明书，设计处方点评表，点评项目包括：化疗方案催吐危险分级、药物选择、用法用量、疗程等，并采用Excel 2010进行统计与分析。患者的个体差异是影响CINV发生的重要因素，如年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐程度严重、既往CINV 控制不良的患者及焦虑不安情绪者发生恶心、呕吐的风险增大。因此我们在进行医嘱点评时需要综合病程记录所描述的患者实际情况进行点评。
2. 结果
2.1 我院所有5-HT3受体拮抗剂药物使用量排名
2016年1~6月5-HT3受体拮抗剂使用量由高到低排序为帕洛诺司琼、托烷司琼、昂丹司琼、阿扎司琼，详见表1。
2.3 不合理医嘱点评分布情况及构成比
该肿瘤科不合理医嘱主要问题主要体现在以下五个方面：两种5-HT3受体拮抗剂联用、超疗程用药、超级别用药、用法用量不合理。其中，以用法用量不合理居多，占不合理医嘱的36.6%，其它各类不合理现象的病例数及构成比见表3。
3 结果分析与讨论
3.1 肿瘤科防治CINV基本原则
按照发生时间，CINV通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。该科室最常见的呕吐类型为急性和延迟性呕吐。急性恶心呕吐一般发生在24小时之内，通常在给药后1~4小时达到高峰，一般来说，这类呕吐程度比较严重。延迟性恶心呕吐多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，40%~50%的胃肠道不良反应发生于给药后的24~48 h，持续时间较长[6]。根据肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）我们总结CINV的防治原则归纳如下几点：1）基本防治原则为根据化疗药物催吐风险分级选择相应级别止吐方案。2）对接受高、中度催吐风险药物治疗的患者，应对整个风险期进行呕吐的防护，包括化疗前预防和化疗后持续2~3天。3）在肿瘤治疗开始前，应充分评估患者发生呕吐的可能性，个体化给药。4）需关注止吐治疗药可能产生的不良反应。
3.2不合理医嘱主要问题
不恰当的联合用药
点评的病历中，有52份医嘱存在联合使用两种5-HT3 受体拮抗剂，占不合理医嘱的的28%。典型病例举例：一例霍奇金淋巴瘤的男性患者，使用ACVD方案（吡柔比星45mg、吉西他滨1.4g、长春地辛5mg、达卡巴嗪700mg），达卡巴嗪属于高致吐风险药物，因此该患者属于高致吐风险。根据相关指南，可以选择一种5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂方案。该医嘱同时开具托烷司琼和昂丹司琼联合止吐，并只在化疗当天使用一次地塞米松。有研究表明，托烷司琼和昂丹司琼与地塞米松等配伍使用疗效较好[7]。根据指南，该患者为高致吐风险，可以在化疗期间连用3天地塞米松，若一种5-HT3受体拮抗剂不能很好地控制恶心呕吐症状，还可加用劳拉西泮或质子泵抑制剂以增强止吐效果，而不是两种5-HT3受体拮抗剂联用。
3.2.1 超疗程用药
点评的病历中，有41份医嘱存在超疗程用药，占不合理医嘱的的22%。典型病例举例：一例支气管肺癌的患者，使用TP方案（紫杉醇240mg联合顺铂120mg），顺铂属于高致吐风险药物，予昂丹司琼止吐处理，药物选择合理，但药物说明书规定“化疗当天用静脉注射，化疗停止后口服片剂，一般连续应用5天”，该患者使用连续应用注射型昂丹司琼达10天，属于超疗程用药。且昂丹司琼可产生严重的心血管不良反应，在使用过程中要密切监测患者情况[8]。该患者长时间使用，更增加心血管不良反应的发生风险。
3.2.2 用法用量不合理
点评的病历中，有68份医嘱存在用法用量不合理，占不合理医嘱的的36.6%。典型病例举例：一例直肠癌患者，使用mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂、左亚叶酸钙、氟尿嘧啶）期间，予帕洛诺司琼（0.25g iv qd）止吐，连续使用三天。帕洛诺司琼半衰期长达40小时，隔日给药一次即可，且在防治延迟性呕吐上，帕洛诺司琼较第一代5-HT3受体拮抗剂效果更明显[9]。可以作为预防中、高度致吐性化疗引起的恶心、呕吐不良反应的首选药物。
3.2.3 超级别用药
点评的病历中，有25份医嘱存在用法用量不合理，占总审查病历数的13.4%。典型病例举例：一例直肠癌患者，使用卡培他滨单药口服化疗，给予帕洛诺司琼联合地塞米松止吐。卡培他滨属于低致吐风险药物，指南推荐使用地塞米松或者甲氧氯普胺等，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。有研究表明使用帕洛诺司琼的患者对呕吐反应完全缓解率明显高于托烷司琼和阿扎司琼，提示帕洛诺司琼于重度和顽固性呕吐的治疗效果可能优于第一代[10]。且说明书明确推荐帕洛诺司琼用于预防中、高度致吐化疗方案引起的恶心呕吐。因此，该患者使用帕洛诺司琼止吐属于超级别用药。临床药师与医师沟通后采纳建议，并在下一个疗程中给予相应级别的止吐防护，并未出现呕症状。
4 总结
5-HT3受体拮抗剂发挥止吐作用的主要机制是通过阻断5-HT与受体的结合，从而抑制或减少由5-HT等介导的化疗致吐作用，并且由于其作用的高度选择性和椎体外系作用小、不良反应较轻而在我院肿瘤应用十分普遍。5-HT3受体拮抗剂的止吐疗效十分肯定[11]，但通过本次回顾性点评分析，发现我院肿瘤科在预防化疗所致恶心呕吐方面还存在一定的问题，比如不合理的联用、不合理的用法用量，超疗程、超级别用药等，需要医务科及药学部联手干预。医务部应组织医师学习NCCN止吐指南，同时临床药师应深入临床进行止吐药物合理应用知识宣讲。将点评科室覆盖到全院，全面监控不合理用药现象，做到根据化疗致吐风险差异、患者既往使用止吐药的经历及患者的病情特点进行个体化用药，发现问题积极进行干预，从而真正提高用药合理率。
参考文献：
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[2] 肿瘤治疗相关呕吐指南（2014版）[S] 临床肿瘤学杂志，2014，19（3）：263-272.
[3] The National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Antiemesis[S]. 2016.
[4] Antiemetice：ASCO Clinical Practice Guideline Update[S].2011..
[5] MASCC Clinical Practice Guidelines in Oncology：Antiemesis[S].2013．
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[9] 张晓丽，许惠丽，赵伟.帕洛诺司琼和格拉司琼预防血液肿瘤化疗所致恶心呕吐的疗效对比观察[J] 中国实用医药. 2016，11(15）：139-140.
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[11] Schwartberg L，Jackson J，Jain G，et al. Impact of 5-HT3RA selection within triple antiemetic regimens on uncontrolled highly emetogenic chemotherapy-induced nausea/vomiting[J].Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res，2011，11（4）：481-488.
作者简介：
刘炽，男，硕士，主要研究方向：临床药学
通信作者：谌赟，女，硕士，主管药师，主要研究方向：临床药学
通讯地址：湖南省长沙市芙蓉区湖南省人民医院药学部，邮政编码：410005，联系电话：15274971381，电子邮件：532430738@qq.com
注：基金项目：湖南省卫生厅课题（c2015-49）
论文作者:刘炽1,谌赟2（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2016年第17期
论文发表时间:2016/10/11
标签：拮抗剂论文; 受体论文; 医嘱论文; 不合理论文; 患者论文; 点评论文; 药物论文; 《航空军医》2016年第17期论文;