高琳
（）
【摘要】背景和目的： 本研究通过调查宜春地区急性脑卒中患者医院获得性肺部感染的致病病原谱，初步建立适合本地区的卒中相关医院获得性肺部感染的人群的呼吸道致病病原谱，探讨其与患者预后的关系，为防治脑卒中提供参考依据，达到明确病因，以进行针对性治疗、及时防控的目的，对减轻病患痛苦和经济负担、降低社会不稳定因素具有巨大的实际意义。研究方法：回顾性分析我院收集的宜春地区2 ～３ 家的自2013 年1 月至2014 年8 月因急性卒中住院的405 例患者的臨床資料和300 例其他科室非呼吸道感染的患者的临床资料。观察肺部感染的发生率、致病病原谱及对预后的影响。本研究采用开放式，随机式，空白对照的临床试验设计，随机分为脑卒中合并院内肺部感染组、未合并院内肺部感染组及对照组，观察试验期间发生肺部感染，血细胞分析，痰培养，胸片/ 肺部CT，NHISS 评分等指标。观察期限为入院后2 ～ 3 周，或出院。采用SPSS17.0 软件进行分析, 计数资料采用χ2 检验, 计量资料采用t 检验，P<0.05 为有统计学意义。结果：本研究入选705 例病例数，最终因各种原因被剔除有100 例，其中A 组34 例，B 组36 例，C 组30 例，两组的基础临床资料、危险因素等的差异均无统计学意义，表明三组基础数据存在较好的可比性。405 例急性脑卒中患者中发生医院获得性肺炎109 例，占26.91%；致病病原菌主要以革兰氏阴性菌(63.83%) 和革兰氏阳性菌(28.94%) 为主；观察组与对照组在住院时间、并发症发生率、病死率方面差异具有统计学意义(P<0.05)； 合并肺部感染者与非合并肺部感染者在出院时NIHSS 评分减少率方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论：（1）宜春地区急性卒中患者医院获得性呼吸道感染的发生率高； （2）治疗使用抗生素时应根据痰液培养结果选择敏感性抗生素以防止耐药；（3）急性卒中获得性呼吸道感染的患者的预后效果比非获得性呼吸道感染的患者的预后效果差。
【关键词】急性卒中患者；医院获得性呼吸道感染；预后
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0099-05
Acute stroke patients with hospital-acquired respiratory infection causative pathogen spectrum and impact on the prognosis of it in
Yi-chun area
Abstract
Objective：This study surveys Yichun area hospital acute stroke patients with acquired pulmonary infection causative pathogen spectrum, initially established in the region of the respiratory tract for stroke-related hospital-acquired lung infections causative pathogen spectrum of the population, and its relationship with prognosis relationship, provide a reference for the prevention of stroke, reach a clear cause to conduct targeted therapies, timely prevention and control purposes, to alleviate patient suffering and economic burden, reduce social instability has great practical significance. Methods：Retrospective analysis of clinical data collected in Yichun area hospital two to three clinical data since January 2013 to August 2014 due to acute stroke patients hospitalized in 405 cases and 300 cases of other sections of non-respiratory tract infections in patients. Observed incidence of pulmonary infection, causative pathogen spectrum and its impact on prognosis. In this study, an open, random type, clinical trial design blank randomly divided into two groups of stroke merger nosocomial pulmonary infection, nosocomial pulmonary infection and control groups did not merge, observed occurred during the test lung infections, blood cell analysis, sputum culture, chest / lung CT, NHISS scores and other indicators. Observed for a period of two to three weeks after admission or discharge. Using SPSS17.0 software for analysis, count data using χ2 test, measurement data using t test, P <0.05 was considered statistically significant.Results：The study included 705 cases of the number of cases, and ultimately were excluded for various reasons have 100 cases, 34 cases of differences in group A, group B 36 cases of group C 30 patients, two groups on the basis of clinical data, risk factors, etc. There was no statistical significance, indicating that there is a good three basic data comparability. 405 cases occurred in patients with acute stroke in hospital-acquired pneumonia in 109 cases, accounting for 26.91%; causative pathogen mainly Gram-negative bacteria (63.83%) and Gram-positive bacteria (28.94%) dominated; observation group and control group at the time of hospitalization, morbidity, mortality difference was statistically significant terms (P <0.05); pulmonary infected and non-infected patients with pulmonary NIHSS score at discharge reduction rate difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion (1) Yichun area hospitals for acute stroke patients get the high incidence of respiratory infections; (2) treatment should be based on the use of antibiotics to select the sensitivity of sputum culture results antibiotics to prevent resistance; (3) acute stroke acquired respiratory tract infections patient's prognosis than non-acquired respiratory tract infections in patients with poor prognosis.
[Keyword] acute stroke patients; hospital acquired respiratory tract infections; prognosis.
前言
脑卒中是一种因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，主要分为出血性脑中风（脑出血或蛛网膜下腔出血）和缺血性脑中风（脑梗死脑血栓形成） 两大类。脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有极高的发病率和较高的病死率。2002 年北京心肺血管疾病研究所报道，全年龄组急性脑卒中平均年龄标化发病率为116/10 万，根据这一数据我国每年新发卒中病例大约200 万左右[1]。有学者对临床资料分析后发现，在门诊就诊的脑卒中患者中，约40% 为复发病例,25 ～ 33% 的脑卒中患者将在3 ～ 5 年内再次发作。2012 年第三次全国死因调查显示，脑卒中致死率排名第一，高达22.45%。随着生活水平提高，脑血管病成为一种仅次于癌症、心脏病的占第三位死亡原因的疾病，具有发病率高，致残率高，死亡率高，复发率高的“四高”特点。脑血管疾病不仅本身是很严重的致死因素，其伴随的并发症，如肺部感染 、褥疮、急性消化道出血、脑心综合征、肾功能衰竭及电解质紊乱、继发性血糖升高等往往成为最终致死原因。在脑卒中患者群体中，感染是最常见的并发症之一，报道显示超过40% 的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染。呼吸道感染发生率为11% ～ 33%[2]，其中卒中急性期肺炎的发生率为7% ～ 22%，具有基数庞大的发病人群。
住院病人院内感染以肺炎最常见，即医院获得性肺部感染（Hospital-acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在， 也不处于感染潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎（VAP) 和健康护理相关性肺炎（HCAP）。VAP 是指气管插管48-72 小时后所发生的肺炎。HCAP 是指本次感染前90 天内曾因病住院2 天火两天以上的患者；本次感染前30 天内接受过静脉抗生素质量，化疗或伤口护理的患者到医院或门诊定期接受血液透析治疗的患者。国外资料显示，HAP 会延长患者住院天数7~9 天[3] ，并导致更高的医疗支出。随着我国人口老龄化进程加快，老年人HAP 的重要性更显突出。由于老年人本身免疫防御机制的减退，加之近年来抗菌药物的滥用导致院内感染耐药菌的大量出现，使之治疗越显棘手，预后较差，据报道，急性脑卒中患者中约 1/3 发生肺部感染，是卒中患者最常见的并发症，死于肺部炎症患者占脑血管病死亡病例的 34%[4-6] 。神经ICU 中的统计显示，卒中后肺炎的发生率更高达21% ～ 22%[7]。肺炎也是卒中死亡的重要危险因素。因此， 肺炎在这一病患群体中发病率、死亡率较高、社会经济负担重， 值得我们临床工作者高度重视。
80 年代初期欧美神经内科医师开始关注卒中后肺炎，陆续开展了相关研究。 在2003 年德国科隆大学附属医院Hilker[8] 等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念。它只是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类， 重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。国内学者的大量研究表明吞咽困难、意识障碍患者能明显增高肺部感染的几率，是卒中相关性肺炎的最主要影响因素。研究表明，老年患者脑卒中后吞咽困难、意识障碍患者发生肺部感染的几率明显增高，是卒中相关性肺炎的最主要影响因素，这与吞咽困难及意识障碍患者容易发生误吸有关。
意识障碍患者脑组织损伤严重，自主吞咽和咳嗽反射减弱引起呼吸道分泌物排出困难，分泌物坠积形成肺炎，意识障碍患者多有颅内高压，而颅内高压及卒中引起全身处于应急状态， 导致血管活性物质大量释放，导致肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高，液体大量进入肺泡内，引起急性肺水肿，细菌容易繁殖，感染难以控制，颅内高压也会导致呕吐，增加误吸机会。革兰阴性菌(GNB) 口咽部定植是HAP 发病的重要条件[9]，慢性、危重患者的发病率更高，可高达70% ～ 75%，HAP 发病率也更高， 起原因为慢性、危重患者唾液中蛋白水解酶增加，降解细胞表面纤维连接蛋白，增加了GNB 与咽部上皮细胞粘附而促进了GNB 定植，而定植菌易被吸入下呼吸道引起肺部感染。吞咽功能障碍患者发生肺部感染的机制可能误吸，导致营养不良、水、电解质紊乱，人体水分不足，可使痰液粘稠，加重排出困难， 从而诱发肺炎，常常加重病情，和引起预后不良。
肺部感染中最常见的致病菌有草绿色链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌等。肺脏分别在呼吸系统和循环系统中扮演重要的角色。在肺部感染的情况下, 肺循环不畅导致患者体内各个组织器官缺血乏氧, 不利于受损组织的修复, 同时也会影响体循环, 肺部感染若不及时治疗将很有可能转变为肺源性心脏病, 患者最终将死于心力衰竭。若在脑卒中后并发肺部感染, 血液循环受阻会导致受损脑细胞不能及时修复, 如果超出一定的时间范围脑细胞彻底死亡会给预后带来巨大的负面影响, 严重的会造成瘫痪。因此在脑卒中发病后, 有效地防治肺部感染能够提高患者预后恢复基本正常的几率。
目前，国内外对卒中相关性肺炎流行病学、发病机制、病原学等方面尚缺乏系统研究，多为个别资料报道。卒中相关性肺炎的发病机制、危险因素与神经系统病变造成的机体功能障碍有极为密切的关系；由于患者意识障碍、反应性低下、不会咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素，使卒中相关性肺炎的诊断比较困难；而且，目前尚缺乏对卒中相关性肺炎的微生物学研究，以及针对病原学的严谨科学的治疗方案。对卒中相关肺炎患者呼吸道感染部位的病因仍然有20％～ 60％不能明确[10]， 从而给确定临床治疗方案带来了很大的盲目性，因为病因的不确定性而一味使用广谱抗生素和抗病毒药物治疗造成了很多微生物的耐药性突变，延长了治疗周期，加大病患的痛苦，甚至因为治疗不及时，导致病患病情恶化甚至死亡。目前对于呼吸道感染性微生物的研究分析尚处在一个数据获取和信息积累的阶段，研究多关注某一菌株的致病特性和抗药特性，国内卒中相关肺炎的病原微生物的系统研究尚未启动。本研究通过调查宜春地区急性脑卒中患者医院获得性肺部感染的致病病原谱， 初步建立适合本地区的卒中相关医院获得性肺部感染的人群的呼吸道致病病原谱，探讨其与患者预后的关系，为防治脑卒中提供参考依据，达到明确病因，以进行针对性治疗、及时防控的目的，对减轻病患痛苦和经济负担、降低社会不稳定因素具有巨大的实际意义。
一、資料和方法
1、研究对象
1.1 患者资料来源
宜春市人民医院、宜春市第二人民医院等（2 ～ 3 家）的自2013 年1 月至2014 年8 月因急性卒中住院的405 例患者的臨床資料和300 例其他科室非呼吸道感染的患者的临床资料。男性350 例，女性355 例，年龄最大84 岁，最小48 岁，平均(62.14±12.57) 岁。
1.2 受试者入选标准
2.1 所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[11] 并依据脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准评分
2.2 医院获得性肺炎诊断标准，参照中华医学会医院获得性肺炎诊断指南标准[12]
临床诊断：符合下述两条之一即可诊断。
(1) 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列之一：
①发热
②白细胞总数和( 或) 中性粒细胞比例增高③ X 线显示肺部有炎性浸润性病变。
(2) 慢性气道疾患患者稳定期( 慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症) 继发急性感染，并有病原学改变或 X 线胸片显示与人院时比较有明显改变或新病变。
病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
(1) 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
(2) 痰细菌定量培养分离病原菌数超过或等于 106cfu/mL。
(3) 血培养或并发胸腔积液者的胸腔积液分离到病原体。
(4) 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数超过或等于 105cfu/mL: 经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数超过或等于 104cfu/mL；经防污染标本刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须超过或等于 103cfu/ mL。
(5) 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。
(6) 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
1.3 受试者排除标准
1）基础病情凶险或严重，估计48 小时内很可能因原发病导致死亡；
2）已存在呼吸道感染者；排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、肺结核、药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等。
3）严重过敏体质病人；
4）病例资料严重缺失；
5）未成年人不在本资料统计中；
6）受试者存在其他不宜参加本研究的因素。
2、研究设计
采取开放式、随机化、空白对照的临床试验设计。
3、随机分组及干预措施
3.1 分组
A 组 脑卒中合并医院获得性肺部感染
B 组 脑卒中未合并医院获得性肺部感染
C 组 对照组：同期非呼吸道感染的其他患者
3.2 干预措施
观察患者合并医院获得性肺部感染的病原菌情况以及对抗生素的敏感情况；观察患者的预后情况。
4、观察指标及测定
4.1 病人基线测定记录指标
1）记录病人姓名、性别、年龄、联系电话、现住址、随机号、所在组别、所在医院、住院号、入院诊断及主要基础疾病、NHISS 评分
2）生命体征：体温、脉搏、呼吸、心率
3）血常规：白细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞计数
4）痰培养+ 药敏
5）胸片及肺部CT 等影像学检查
4.2 主要观察记录指标
试验第3 天，1、2 周以及试验结束时需作以下观察检查并作记录：
1）体温、脉搏、呼吸、心率
2）临床用药情况
3）病人呼吸系统症状，体征，具体分级标准如下：咳嗽频度与严重程度：0，无咳嗽；1（轻度），间断咳嗽，不影响正常工作和生活；2（中度），介于轻度和重度之间；3（重度）， 昼夜频繁咳嗽或阵咳，影响工作和睡眠。痰：0，无痰或泡沫性痰； 1（轻度）粘液性痰；2（中度），粘液脓性痰；3（重度）脓性痰； 啰音：0，无干，湿性啰音；1（少）偶闻或少量干、湿性啰音， 或在咳嗽，深快呼后出现；2（中）介于少量和多量啰音之间的散在性啰音；3（重），满布或大量干，湿性啰音。
4）血象：血红蛋白，血细胞计数，红细胞压积，白细胞计数，中性粒细胞百分比。
5）胸片或肺部CT
6）发生肺部感染病例采集合格痰标本作培养。
4.3 间接指标
4.4 不良事件观察记录
4.4.1 定义：自受试者入选试验开始至终止观察之间，发生的任何不良医疗事件，无论与药物是否有因果关系，均判断为不良事件。
实验室检查异常判断标准：具体问题具体分析，与规定不相符合均判断为实验室检查异常。
4.5 终止观察，病例脱落
4.5.1 终止观察
终止观察标准：1）观察期满，或出院；2）放弃治疗；3）死亡。
4.5.2 病例脱落
所有筛选合格进入试验的受试者，无论何时何原因退出， 只要没有完成该项研究的全程观察，均视为脱落病例。如有以下情况之一者，应予以剔除1）住院天数〈3 天；2）因各种原因（包括死亡）未进行疗效和不良反应评估者；3）因受试者依从性差而中途终止研究者；4）不合格入选者；5）试验结束后研究资料记录不完整或检查项目不全者。
5、诊断：
5.1 脑卒中诊断：脑卒中诊断符合1996 年第四届全国脑血管会议修订的脑血管病诊断标准，均经颅脑CT 和（或）MRI 证实。
5.2 肺部感染诊断：符合卫生部颁布的《医院感染诊断标准》；明确感染为院内获得性感染，并至少符合下列3 个标准：①有咳嗽、咳痰等呼吸道症状；②双肺可闻及干湿性啰音和（或）其他不同程度的肺实变体征；③体温≥ 37.5℃，血WBC ≥ 10.0×109/L；④ X 线片显示肺部有炎症浸润性改变； ⑤痰培养有致病菌
6、数据统计分析
一般是数据类型分别采用方差分析或χ2 检验；采用χ2 检验比较医院获得性肺部感染的发病率、病死率、以及不良反应发生率，P<0.05 为有统计学意义，采用SPSS17.0 软件进行分析。
6.1. 统计描述
（1）未完成试验的病例分析：脱落病例应一一分析原因。
（2）描述性统计：包括均数，标准差，最大值，最小值， 中位数，可信区间，频率（构成比）等。安全性分析列表描述两组的不良事件和不良反应（包括各种不良事件的例数、实验室检测指标在试验前后“正常转异常”或“异常加剧”的例数和转异率），列出其原因和解释。采用卡方检验对不良反应进行统计分析。
6.2. 统计推断方法
（1）计量资料：采用t 检验、配对t 检验、秩和检验、配对秩和检验、中位数检验等方法。
（2）计数资料：采用卡方检验、Fisher 精确检验等；等级资料采用CMH 分析。
（3）主要疗效指标：NIHSS 变化值为计量资料用方差分析， 对于治疗前难以控制或未加控制的混杂因素，如治疗前组间不均衡，则作为协变量，用协方差分析（ANCOVA）来确定组间疗效差异性，消除这些因素对疗效的影响。
6.3. 统计表达
（1）报告主要采用表格表示，表格具有自明性，即具有表题，表注，例数。
（2）重复测量数据的结果既用表格表示，同时附统计图， 以增加可读性。
（3）一般统计检验均采用双侧检验，P 小于0.05 者被认为有统计意义。
6.4．分析内容
包括病例分布，人口学资料和基线特征分析，依从性分析， 疗效和作用特点分析，以及安全性分析。
二、结果
1、剔除病例
整个研究过程中因各种原因被剔除的病例共有100 例，占入选病例的14.18%。其中合并肺炎组34 例，未合并肺炎组30 例， 对照组36 例，三组比较无统计学差异(P>0.05)。见表1
以上各项资料表明，三组在入选是存在较好的可比性。
3、急性脑卒中患者医院获得性呼吸道感染的发生率
3.1 发生率
急性脑卒中患者医院获得性呼吸道感染的发生率为26.91%。
3.2 109 例急性脑卒中合并肺部感染患者感染菌群分布情况
109 例患者经痰液培养分离出致病菌235 株，革兰氏阴性菌150 株，占63.83%，其中铜绿假单胞菌48 株，大肠埃希菌20 株，鲍曼不动杆菌50 株，肺炎克雷伯菌28 株。革兰氏阳性菌68 株，占28.94%。其中金黄色葡萄球菌占多数，为40 株。真菌有16 株，白色念珠菌有10 株，占真菌的大多数。见表5
表 5 观察组感染菌群分布情况
Tab.5The distribution of the observation group infected with bacteria
注：R 代表耐药；I 代表中介。
4、医院获得性呼吸道感染对急性卒中患者预后的影响
观察组在出院时NIHSS 评分减少率、住院时间、并发症发生率、病死率方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7
表 7 两组预后比较
注：与对照组比较，*P<0.05。
讨论
脑血管病是神经系统的常见病及多发病。患者起病急，病程长，致残率及死亡率高。而医院获得性肺炎是脑血管病患者最常见的并发症之一。因此，本课题对宜春地区急性卒中患者医院获得性呼吸道感染的致病病原谱及其对预后影响的研究进行回顾性的调查研究，检验各种可能的相关因素，以期降低其发生率和病死率，改善预后。本文同时分析了合并医院获得性肺炎患者的病原菌及耐药情况，期冀对医院获得性肺炎患者抗菌药物选择提供参考。
急性卒中患者医院获得性呼吸道感染的发生率高[14]，‘在本研究中发生率为26.91%，它的发生跟很多因素有关系：①年龄大：有关研究者发现[13] 肺部感染组比无肺部感染组的平均年龄大。②误吸：因部分的患者有意识障碍、球麻痹，易出现误吸情况。③使用胃酸抑制剂：此类药物可减少胃酸的分泌，致使胃酸的杀菌能力减弱、革兰氏阴性杆菌在胃内定植的机会增多，通过某种途径进去下呼吸道引起肺部的感染。④慢性基础病： 合并基础病，比如糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等都能使得患者的免疫功能降低，导致肺部感染机会增多。⑤侵入性操作： 消毒不严格、未实行规范性操作都有可能将体外病原菌带到体内，造成感染。
本研究结果表明的院内呼吸道感染以革兰氏阴性杆菌最多， 与许多临床报道结果一致 [15.16]。革兰氏阳性杆菌和真菌的感染也不容忽视。抗生素的滥用产生了越来越多的耐药菌株，脑卒中患者身体本来抵抗力就弱，加之滥用抗生素和长期使用抗生素又导致了二重感染[17]。因此，根据痰液培养结果合理使用抗生素是很有必要的。
本实验结果显示的观察组的出院时NIHSS 评分减少率较对照组低，即脑卒中合并医院获得性呼吸感染的患者的生活能力恢复情况较对无医院获得性肺炎的患者差。观察组病死率高也说明了合并医院获得性肺部感染能显著增加患者的死亡率。观察组的住院时间长，并发症多也在一定程度上反应脑卒中合并医院获得性呼吸感染[18-19] 的患者痛苦多、生活质量差。
对于急性卒中患者，医护人员应做到密切观察患者的体温及肺部情况。对疑是卒中合并肺炎者应及时的检查血常规、胸部X 射线等。经过及时的痰液培养，得到痰液培养结果，根据痰液培养的结果选择敏感抗生素进行治疗。与此同时加强呼吸道的管理，规律性的给患者翻身叩背，稀释患者的痰液得到促进排除痰液的效果。若病情严重，如有必要可实行气管切开。因此，早期控制肺部感染、感染时根据痰液结果选择抗生素[20-21] 能提高宜春地区脑卒中患者的治疗效果和成功率。
结 论
（1）宜春地区急性卒中患者医院获得性呼吸道感染的发生率高；
（2）治疗使用抗生素时应根据痰液培养结果选择敏感性抗生素以防止耐药；
（3）急性卒中获得性呼吸道感染的患者的预后效果比非获得性呼吸道感染的患者的预后效果差。
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论文作者:高琳
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/8
标签：患者论文; 肺部论文; 获得性论文; 医院论文; 脑卒中论文; 肺炎论文; 卒中论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;