张德发 李静 李洪军
(内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院泌尿外科 028000)
【摘要】 目的：探讨和研究尿道损伤、尿道会师连环式置管在治疗尿道损伤上的可行性和确切性，并对尿道会师术连环式置管在治疗尿道损伤上有利因素和依据进行充分研究和讨论。方法：采取回顾和跟踪方式对我院21例尿道损伤患者采用尿道会师术连环式置管三例效果进行观察分析。结果：我院于2008年11月对21例尿道损伤患者均采用尿道会师术连环式置管治疗后收到满意效果，无一例窦道形式，无尿道狭窄或直接途径会阴部尿道修补吻合术。结论：尿道损伤、尿道会师术连环式置管在治疗尿道损伤上为目前最好的方法，优于单纯尿道会师术的治疗，不出现尿道狭窄及会阴部尿道修补吻合术深受患者及同仁们的亲睐。
【关键词】尿道损伤 尿道会师术连环式置管疗效
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0154-02
尿道损伤在泌尿外科属常见多发性外伤[1]，而在治疗尿道损伤中，尿道会师术又是泌尿道损伤不可缺少的治疗手段。以前我们均采用单纯尿道会师术来治疗尿道损伤，可治疗后的并发症形成给患者带来不可想象的痛苦，凡是被采用单纯尿道会师术治疗的尿道损伤患者都出现不同程度的尿道狭窄，造成患者自行排尿困难。在治疗尿道狭窄上目前无特效方法，只有用尿道扩张术来解决，每当患者治疗时，都遭受极大痛苦和高昂的消费，而且并不能达到根治，使我们感到很痛心，于是我们在2008年11月决定试用尿道会师术连环式置管进行尿道损伤的治疗，通过治疗后收到了可喜效果。到2012年11月，我们采用尿道会师术连环式置管方法对21例尿道损伤患者进行治疗并进行治疗后跟踪，无一例尿道狭窄病例发生，也无其他并发症出现，深受患者及同仁们的好评。下面笔者将治疗方法介绍如下，仅供参考。
1 临床资料
1.1一般资料：我院于2008年11月至2012年11月共救治21例男性尿道损伤患者，年龄最小为25岁，最大者为58岁，平均年龄为39.5岁，闭合性尿道损伤17例，开放性尿道损伤4例，骑跨伤14例，骨盆骨折5例，踢伤2例，其中膀胱损伤5例，前列腺尖端部损伤5例。
1.2适应症：尿道闭合性损伤、尿道断裂、断面端不超过1.0cm以上，排尿不暢或困难，会阴部血肿或渗出，导尿管插入有阻，寻找断端困难或病人一般情况差，不能承受较复杂手术，也适应于基层医院条件不能施行复杂手术者。
1.3损伤到医院就医时间：本组21例患者均未超过72小时，伤后5小时到院9例、伤后10小时到院6例，伤后15小时到院3例，伤后20小时以上3例。
2 置管方法
2.1在无菌操作下，麻醉成功后，在耻骨上方作小切口，切开膀胱。
2.2用两条已消毒过的金属尿道探条或已消毒过的金属导管，分别从尿道外口和利用手探定指引尿道内口插入，两端接触有金属感后，引从内口而出。
2.3将16—18号橡皮导尿管套在自尿道外口插入的探头上，然后拉出探条引出导尿管，从尿道外口穿出。整个操作均在无菌操作下进行。
2.4再用16—18号气囊导尿管头部和已引出的橡皮导尿管用10号线缝接，然后从膀胱内拉回第一次导尿管引进气囊导尿管。再在第一次导管两侧剪1—2个侧孔，两管头、尾连接部留置在膀胱内，一是保持尿道内外口相连通，导尿管和尾通导尿管一端作为膀胱造瘘管：有利排尿通畅和防管滑脱及置换（置换时要严格注意无菌操作）。在操作时要轻、稳，不要暴力，以免造成不必要的损伤。
2.5置管后在气囊内注入8—10毫升水膨起气囊，然后用滑轮架起加0.3—0.5公斤重量，牵接尿道外口的气囊导尿管达7天，有利两断端尿道粘膜接触愈合，减少疤痕[2]。在牵拉时千万不要加重过大，拉力过大，以免影响粘膜愈合。
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2.6本组留置导尿管时间均在20—40天[3]，除中途导尿管阻塞外，在15—20天另拉出置换管。置换管时再同上法缝接上另一管，移出后仍保留连接管，预防万一，到时退出尿道管应先夹住膀胱造瘘管，证实尿道通畅后才退出膀胱造瘘管，闭合造瘘口。
3 置管需注意的几个问题
3.1在处置时一律进行无菌操作，在管与管连接时一定要接牢，稳定，确保通畅，对选管时要选新鲜弹性好的，以免由于压道时造成导尿管变窄或变形，影响尿液排除，对不通畅的导尿管一定要查出原因，如不理想，及时更换，对阻塞的要及时进行冲洗，防止由管道不通所致尿液潴留，影响损伤尿道的愈合。
3.2置管后气囊内注水量不宜过多，采用滑轮架起时加重量不宜过重或过轻。过重断裂尿道粘膜堆积，易出现疤痕，过轻时断裂处不易相接，影响伤面早期愈合，所以一定把握好重量在0.3—0.5公斤。
3.3在留量导尿管时的时间最好在20—40天，不易过早拔除。过早拔除易出现瘘道，也不易过晚，由于过晚影响患者术后自行排尿功能，在拔管前应分次抽出气囊内的水，以免突然抽出造成瘘道形成。在拔除导尿管时，确实证明尿道通畅后，方可退出膀胱造瘘管，然后闭合造瘘口，在不可时宁可要多放一些时间，也不易拔管太早。
3.4在气囊导尿管与引出的橡皮导尿管用10号丝线缝接要牢靠，结实，以防断掉，影响连环式置管的有效应用，同时也防止滑脱与置换，在置换时，应严格无菌操作下进行，在置换时动作要轻、快、稳的进行，防止粗暴，以免造成置换时造成创面出血和置换管的断裂，所以在置换格外小心，认真操作。
4 讨论
尿道损伤是泌尿科最常见的外伤性疾病，它占据泌尿系损伤的首位。以男性为多见。损伤后分别为前、后两段，前段的球部是常发部位，临床上分为闭合性损伤和开放性损伤，以前者为常见。病理分期为：伤事72小时以内称损伤期；伤后72小时或开放损伤称为炎症期；3周如果处理不当已进入狭窄期。假如处理不当，不及时，可形成尿瘘、尿失禁或尿道狭窄的不良后果。尿道损伤操作处理除争取早期处理外，治疗方法的选择对病人的转归有直接关系。
4.1治疗方法选择：笔者认为应该根据伤情、伤灶、伤后时间、现有医疗条件来确定。前尿道（球前）损伤不能插入导尿管者可采用尿道修补或吻合。对已形成尿瘘、严重血肿或伤后已超过72小时者，可行膀胱穿刺造瘘。2到3个月后行II期手术治疗。后尿道（包括球部）损伤常用手术方法。
4.1.1尿道会师术是基层医院适宜采用的方法，其法操作简单，损伤小，关键是操作技术正确，置管适宜，保管稳妥，换管方便，必要时加膀胱造瘘留管或会阴部牵引固定。本组16例疗效均满意，达到预期治疗目的。
4.1.2尿道损伤后已超过72小时以上，已感染合并症，损伤严重病情危急，采用I期膀胱造瘘后待II期手术治疗为妥。
4.1.3对尿道完全断裂而预计粘膜损伤长度，但伤后时间不长仍未出现严重感染，病情和医术能胜任尿道修补或吻合者宜采用。但作者认为简单的尿道会师，往往也可达到同样的疗效。前两者术后致尿道狭窄者，须行II期尿道修补，吻合术应选择在I期术后5～6个月，有待疤痕组织软化为手术适应期。
4.2尿道会师术连环式置管应用体会：笔者认为尿道会师连环式置管优点很多，但也应引起临床上注意。
4.2.1尿道会师术连环式置管的优点：操作简单，指征多，基层医院均可以胜任，尿道会师术连环式置管最大优点是术后尿道损伤部位不出现狭窄，即使出现狭窄一般不需扩尿道，患者便能自行排尿，大大克服了传统单纯尿道会师而造成成的尿道狭窄患者的增加和给临床上带来的麻烦及给患者造成的痛苦，同时也减少患者的开销。通过尿道会师术连环式置管的还能大大提高患者愈后的生活质量。
4.2.2尿道会师术连环式置管的另一大优点是：不直接途径行经会阴部尿道修补吻合术，这样也给临床上尿道损伤患者在治疗上带来了方便。也给患者愈合打下了良好基础。
4.2.3需要引起注意的是：不能强行插管，以免形成假道，致血肿、尿瘘或加损尿道粘膜，特别是误插入直肠形成肠瘘，既不能达到手术目的，又加重了新的损伤，增加了感染的机会，同时也给患者造成了新的痛苦。
4.2.4放置管宜大不宜小，16～18号为宜，选用气囊导尿管为好，一不易滑落，二便于冲洗，三是术后牵拉缩短已损伤的尿道粘膜距离，有利于创面粘膜的及早愈合。
4.2.5术后注意保留导尿管通畅，防止血块堵塞、弯曲或误插，遇堵塞时要查明原因及时处理。
4.2.6术中难度较大，预计不顺利者应加膀胱造瘘为好。一是保证排尿畅通，二是换置管方便，三是方便冲洗，四是有利观察，掌握退管通尿时机，防止增加感染因素。
4.2.7连环式置管采用粗丝线缝环连接，方便接管，避免脱落。我们认为留管可适当延长时间，本组导尿留置是20～40天，中间更换置管一次，可减少术后尿道狭窄。本组按规范操作无一例尿道狭窄出现。在遇到局部血肿或尿外渗时，可在会阴部病灶处切开加橡皮膜进行引流，并给予足够抗生素抗炎。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉等.外科学[M].第7版，北京;人民文学出版社，2008/1/1:9787117096218.
[2] 仇广明，李光辉，陆佳荪，等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后[J].中华泌尿外科杂志，1999,20（7）：431433.
[3] 徐华南，郑伟成，苑勇.尿道会师术后导尿管留置时间的探讨[J].中华泌尿外科杂志，1999,20（3）：175176.
论文作者:张德发,李静,李洪军
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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