（苏州大学附属第二医院肾内科 江苏 苏州 215004）
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0113-02
终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）是一种慢性的肾功能渐进性的不可逆性减退的肾衰竭过程，如治疗不及时，ESRD将会发展为肾功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，即为尿毒症，严重的甚至导致死亡。过去几十年的医疗技术的进步并未显著降低尿毒症病人的死亡率，而且高达20%的病人需要接受长期的血液透析，伴随着高风险的心血管并发症。因此，急需建立或者改良治疗方法来改善ESRD患者的预后，从而提高ESRD患者的生存率。
笔者根据多年来在肾内科的临床实践，对ESRD患者临床透析疗法进行了研究，阐述了笔者在ESRD病人临床治疗中的几点思考与实施措施，旨在提高ESRD病人的预后和生活质量。
1.ESRD病人临床上常见的治疗方法
目前，临床上治疗ESRD的方法主要有两种。首先是肾移植，肾移植是治愈ESRD的最好的方法，但需要合适的肾源，因此，肾移植在治疗ESRD的推广中非常局限。其次是血液透析，已在全世界范围内得到广发应用，但是血液透析会伴随着高风险的心血管并发症，严重降低ESRD病人的生活质量。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为血液透析的一个重要分支，几乎与血液透析同时进入临床并广泛推广，随着医疗技术的发展，腹膜透析已经发展为自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD），并在临床上应用。
2.腹膜透析技术的诞生到临床上的应用与发展
腹膜透析技术正式进入临床应用已达50多年历史，然而这一技术从诞生到临床应用并不一帆风顺。腹膜透析技术在诞生时就面临着腹膜透析并发症（腹膜炎）的挑战，导致人们长期认为腹膜透析是血液透析的辅助和补充。直到1979年连续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）技术的出现，临床上对腹膜透析技术才有更进一步的认识，并在世界范围内得到越来越多的应用。尤其是在20世纪90年代以后，日趋成熟的腹膜透析技术克服了腹膜透析的并发症（腹膜炎）。腹膜透析患者在使用双袋透析连接装置的情况下，可以做到在长达4年的时间内不发生腹膜炎，继而腹膜透析逐渐成为ESRD患者早期透析的最优选择。随着医疗技术的进一步发展，出现了自动化腹膜透析和新型腹膜透析液，使腹膜透析的治疗得到进一步的优化，使得腹膜透析在ESRD患者治疗中呈现出举足轻重的地位
3.自动腹膜透析在ESRD患者的临床治疗上日益显示出不可替代的地位
腹膜透析技术包括CAPD和APD，尽管诸多研究表明，接受APD的患者并没有比接受CAPD的患者显示出更好的预后，但是，在过去的几十年当中，接受APD治疗的患者在PD治疗中的比呈稳步上升趋势。特别是对高转运尿毒症患者的PD治疗和日常管理，APD得到了国际腹膜透析协会的广泛推荐。在美国，APD占PD的比例从1993年的9%稳步上升到2000年的54%。与需要手动操作的CAPD相比，APD是由自动化腹膜透析机来完腹透液的灌入和排出。而CAPD需要病人或医护人员每天至少手动更换腹透液4～5次，在长期的治疗过程中，频繁的操作会导致一系列的问题，比如病人丧失治疗的积极性、手动操作技术的失误以及周期性的腹膜炎。与之相比，APD可以避免这些问题，并具有一系列的优点，比如APD的腹膜炎发生率低，更有利于清除小分子溶质，并且减少了疝气的发生率。此外，与CAPD相比，APD更有益于夜间/白天间断腹透的患者的身心，主要表现为减少连接次数和自动灵活的调节腹透液的用量，这些更有利于工人、在校学生、老年病人和疼痛体质的患者接受，同时APD还降低了腹膜内的压力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，APD比CAPD更适用于高转运患者。
4.自动腹膜透析在我国推广应用中潜在的困难与对策
APD在发达国家的使用率已经相当高，有的高达50%以上，然而，在发展中国家，其使用率并不高。在我国，当前APD的占比不到1%，而且主要集中在北京、上海和广东等较发达省份。随着我国经济水平的发展，ESRD的发病率呈上升趋势，而且患者的年龄也趋于年轻化，患者对社会回归的渴望度和自由生活的追求度也呈上升趋势，因此，APD在我国临床上的使用也逐渐普及，但由于APD的始建时间较短，医护人员和病人对APD相关知识的了解仍需进一步加强和普及。其次，随着ESRD发病率的不断升高和ESRD患者的不断年轻化，需要接受APD的患者数量也在逐渐增加，因此，急需培养相应数量的专业化APD护士和医生。第三，一些低收入的ESRD患者由于受经济水平的限制，无法及时就医，可能在病情爆发时才去就医，直接进入急诊、ICU或其他并发症科室，因此需要推广APD在这些特殊场合的使用。第四，随着医疗保障体制的改革，医保的普及面已经相当广，但自动腹膜透析机和腹透连接管的费用目前在我国尚未纳入医保范围，这笔费用对于患者来说，需要一定的经济承受能力，特别是对于低收入患者，是一笔高额的开销。最后，相对于CAPD，APD是一种智能化和程序化的透析疗法，也可远程控制，这对于患者的年龄和文化程度有一定的要求，对于接受能力较低ESRD患者，需要提高这部分患者对APD的操作和接受能力。
5.自动腹膜透析液的个体化用量与治疗效果之间的量效关系控制
腹膜透析的效果很大程度上取决于合适腹透液的用量。与CAPD相比，APD具有自动、灵活、精准的控制腹透液的用量。因此，可以通过精准调节腹透液的个体化用量来达到更好的透析效果。而患者腹透液的个体化用量主要取决于患者的水肿程度、血液生化检验指标（如肌酐、白蛋白）和电解质检验指标（如钠、钾）等。因此，在给ESRD患者进行APD治疗的过程中，要时刻注意患者的症状与指标，对患者的腹膜透析液进行灵活精准的调节，以达到最佳的治疗效果。
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论文作者:程洪兰,王赟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/23
标签：腹膜论文; 患者论文; 技术论文; 病人论文; 用量论文; 并发症论文; 血液论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;