浙江大学医学院附属儿童医院 浙江杭州 310052
摘要：总结1例保泰松重度中毒患儿应用血液灌流联合血浆置换治疗的护理。护理要点包括：严密观察病人的生命体征，准确把握治疗时机，观察及护理治疗时管路的管理和做好抗凝防止出血观察及护理，积极治疗及预防并发症，预防感染。治疗12天患儿好转出院。
关键词：保泰松中毒；血液灌流；血浆置换；患儿；护理
保泰松为吡唑酮类解热镇痛药，用于类风湿关节炎、风湿性关节炎及痛风。口服吸收迅速完全，2小时达峰值，血t1/2为50～65 小时，经肝肾代谢[1]。常见不良反应有恶心、呕吐、胃肠道不适、水钠潴留、皮疹等；也可引起腹泻、眩晕、长期大剂量使用致消化道出血；偶可引起肝炎、黄疸、肾炎、血尿、剥脱性皮炎、多形性红斑、甲状腺肿、粒细胞及血小板缺乏症。药物过量后可致惊厥或昏迷[2]。目前无针对保泰松中毒的特定解毒剂，治疗仅限于对症治疗，如洗胃，补液加速药物排泄，及碱化尿液，以促进保泰松的排泄与分解，此外，注意保泰松所造成的肝肾功损害，酸碱失衡及水钠潴留等方面的副作用。如出现顽固的代谢性酸中毒、严重肝肾功损害，可尽早行血液净化治疗。血液净化治疗是将血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液灌流是通过体外循环，将患者的血液通过固态吸附剂的吸附作用将体内外源性以及内源性毒物进行清除，从而达到血液净化的目的。血浆置换是将患者的血液通过血泵将血浆与红细胞分离，同时输入新鲜血浆进行置换从而达到治疗的目的。本院2017年收治一名保泰松中毒4小时的患儿，患儿出现反复抽搐，并出现肝功能损害，及时进行血浆置换及血液灌流治疗后，神志转清，病情好转出院。现将护理报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料
患儿，男，3岁11月，因“误服保泰松4h”人院。既往体健，无惊厥病史。患儿于4小时前误服“保泰松（0.1g/片）3片”20分钟左右出现意识模糊，大汗淋漓，120急送当地中心医院，下车时出现抽搐一次。当地医院予以洗胃治疗及安定应用后转来我院急诊，转运途中及收入我院急诊时均出现抽搐，予以安定应用后，收入我院PICU。入院体检：T 37℃。R 35次／min，P 120次／min，BP 82/41mm Hg。鼻导管吸氧，神志不清。双侧瞳孔4mm，等大等圆，对光反射迟钝。颈软，双肺呼吸音粗，心音中，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及肿大。四肢肌张力适中，双侧巴氏征可以阳性，肢端温。入院时查血常规+超敏CRP：白细胞 21.11x 109／L，淋巴细胞42.9％，中性粒细胞L 51.1％，红细胞4.61x 1012／L，血红蛋白120g／L，血小板402x109／L，超敏C反应蛋白3mg/L；血氨测定：血氨121μmol/L。头颅CT正常；脑脊液正常；凝血酶普：PT是17.9S，INR1.49，正常对照：APTT24.6S，被检者：APTT37.2S，被检者：TT26.9S，血浆D-二聚体测定0.28mg/L。入院诊断：保泰松中毒，癫痫持续状态。入院后立即予以鼻导管吸氧，生理盐水洗胃治疗。期间患儿仍持续抽搐，经静脉注射地西泮（安定）后仍表现肌张力高，之后予以力月西维持应用。中毒后体温出现反复高烧，最高40℃，美林口服后予以持续头部亚低温应用，约24小时后体温恢复正常。随后患儿出现低血压60/35mmHg，遵医嘱予以生理盐水扩容后予以多巴胺维持应用，多巴胺应用四天后血压恢复正常。入院后立即予以建立静脉通路，每天行血浆置换及血液灌流治疗后患儿神志转清。入院后静脉给予护肝（还原型谷胱甘肽、美能）、制酸护胃（奥美拉唑）、抗炎（罗氏芬）、利尿（呋塞米）、脱水（甘露醇）、营养神经（脑苷肌肽）、保护心肌（维生素C、维嘉能），维持水电解质平衡等综合治疗，病情渐好转，复查肝功能、心肌酶、血常规、电解质等均恢复正常，住院l2天，出院。
1.2血液灌流及血浆置换方案
患儿入科后予以左、右股静脉行中心静脉置管（14G*20cm），作为血浆置换及血液灌流时的静脉通路。在治疗前半小时应用肝素50u/kg推注进行全身肝素化。血液灌流血流量设定为5ml／kg.min，采用肝素5u/kg.h抗凝，灌注时间设定为2小时。血浆置换采用肝素5u/kg.h抗凝，血流量设定为5ml／kg.min，置换量新鲜冷冻血浆50ml/kg，血浆置换时间设定为2小时。每天先行血浆置换治疗后再行血液灌流，连续三天，第四天行血浆灌流后患儿神志转清，予以常规治疗及护理。
2、护理
2.1密切观察病情
在治疗时重点观察病人意识、瞳孔和神经反射，尿量及皮肤颜色变化。该患儿在治疗前，治疗中15分钟，治疗开始每小时测心率、血压、呼吸、脉搏次数，并详细记录，发现问题及时处理。每小时记录滤器压、跨膜压、血流速、置换液量、抗凝剂量、脱水量等。开始血液净化前30分钟内测患儿血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT），维持PT及APTT在正常值的1.5～2倍，观察置管处有无渗血、两侧肢体有无肿胀、胃肠减压有无咖啡色或血性液体引出；观察有无血便、血尿情况。结束前30分钟再次复查床旁APTT。在治疗中定时观察各管路及滤器中是否有凝血情况。该患儿在血液净化治疗过程中没有出现出血情况。
2.2血液净化导管建立及维护
该患儿采取股静脉置管为主。据报道发现股静脉置管穿刺方便，患儿活动对机器运行影响较小，且股静脉置管有良好的压迫止血效果[3]。入院后分别于患儿左、右股静脉内置14G*20CM的中心静脉导管，作为血浆置换及血液灌流时的血管通路。置管时严格执行无菌操作原则。血管通路的畅通是进行CBP的前提，在治疗过程中，因儿童不能有效的配合治疗，经常出现导管扭曲及导管管路堵塞而引起滤器压高压报警，对于该患儿采取力月西0.05mg/（kg?h）维持，保证患儿安静，以及予保护性的约束。每班密切观察穿刺处有无红肿、出血、分泌物，管道是否有折叠、脱落、扭转、移位等情况，尽量避免从导管处留取血标本或输注其他液体，单次治疗结束后，以肝素20mL（1mL=100U）冲管。每班做好管道交接工作，每班测量大腿围，测量外露长度，每8小时用肝素20mL（1mL=10 U）对管道冲管。隔天进行B超检查，以提早发现中心静脉有无血栓形成。该患儿病情好转，结束血液净化治疗后，及时拔除中心静脉导管。
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2.3血液净化时抗凝剂应用护理及观察
血液净化作为一种体外循环技术，抗凝治疗是其重要的组成部分。好的抗凝状态要保证血管通路的通畅，又要避免出血的发生。虽然肝素仍有许多缺点，包括出血、血栓形成、骨质疏松、血小板减少和血脂异常，但在临床上仍然是最常用的抗凝剂[4]。目前我院采取的主要抗凝剂就是普通肝素（unfractionated heparin，UFH）。Ostermann等[5]认为，UFH的初始剂量应根据患者出血的风险和先前体外循环管路的使用寿命确定，随后的剂量根据具体情况调整，使透析器出口处活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（activated clotting time，ACT）延长至基础值的 1.5～2 倍（180%）。该患儿在行治疗前使用肝素0.5mg/Kg静脉推注，在血液净化治疗过程中使用肝素5-10u/（kg.h）维持泵入，使患儿的APTT维持在35-45s。在此期间严密观察病人全身皮肤黏膜有无出血、有无消化道、泌尿道、呼吸道出血及有无头痛、呕吐、烦躁等颅内出血征象情况。同时密切观察滤器压、跨膜压的变化，观察管道有无凝血情况。观察穿刺处皮肤情况有无液体渗出，有无活动性出血、渗血、肿胀等情况。在治疗前、治疗后监测凝血谱及血小板情况，在治疗过程中每4小时监测APTT一次。该患儿在第一天的血浆置换及血液灌流治疗后出现明显的血尿，我们予以碳酸氢钠注射液碱化尿液及鱼精蛋白（0.5mg=100u肝素）泵注一次，血尿消失，之后的治疗中未出现明显的出血情况。
2.4血液净化并发症的观察和护理
2.4.1低体温
儿童由于年龄小，体质量低，血容量少，体温调节中枢发育不全，同时儿童血液净化多用于急危重症，低体温并发症较为常见。文献报道 CBP 低体温发生率为 38.9%[3]。血液体外循环治疗时可导致机体大量热量丢失，尽管目前血液净化设备都配有液体加温装置，但在大剂量治疗下仍可丢失 1500kcal/d（1kcal=4.184kj）的热量，引起患者体温的下降［6］。本例患儿在入院后持续高烧，最高40℃，在给予患儿药物治疗同时予以变温毯降温处理，使体温维持在正常。在行血浆置换半小时后患儿出现体温下降到34.8℃，我们予以暂停变温毯降温处理，改保温治疗，变温毯水温设置在25℃，同时给予患儿加盖棉被保暖。在日常工作中尽量集中各项操作内容，避免患儿过度暴露引起体温波动，保证CBP过程中患儿体温正常稳定。
2.4.2低血压
低血压是血液净化常见的并发症，往往出现在进行治疗时半小时内，在治疗过程中要严密观察血压变化，该患儿在治疗前，治疗后15分钟、30分钟、1小时分别对于其血压、心率严密监测。目前低血压发生大家比较公认的是有效循环血容量减少、外周血管阻力降低，而其他因素几乎是通过影响这两方面来导致低血压发生的［7］。小儿有效循环血量低于成人，体外循环回路预充容量占有效循环量较大比例，尤其是体外循环开始时将对患儿循环产生很大的影响，我们采用儿童专用的小管道以减少体外循环量。同时在血液净化时可加快补液速度，开始采取低血流速率，超滤速度渐增，保证血压在正常范围内。该患儿在入院时就出现低血压表现，我们采取多巴胺5ug/㎏.min维持应用。在第一次血浆置换时，术前血压在93/41mmHg，由于该患儿有低血压表现，刚开始治疗时设置的血流量为3ml／kg.min，在治疗25分钟后患儿出现烦躁、血压下降到64/33mmHg、四肢湿冷、面色苍白、心率增快160次/分。我们予调低血流速至2ml／kg.min，同时给予生理盐水20ml/kg扩容，扩容结束后血压上升至83/45mmHg。在之后的几次治疗中我们都在治疗前，除常规治疗外另外增加50ml/h的补液速度，未出现低血压的表现。
2.4.3低钙血症
血浆置换时血浆量过大，进入体内的抗凝剂枸橼酸盐过快过多时，易引起枸橼酸盐中毒，其结合血浆游离钙，导致低血钙的发生。临床表现有畏寒、不自主肌肉震颤、手足搐搦、心动过速，重者心律失常、心室颤动，甚至导致死亡。在治疗过程中要严密观察患儿是否出现上述症状，定时复查血气分析及电解质酸碱情况。该患儿在行3次血浆治疗后出现两次血钙下降，无明显临床表现。立即给予 5％葡萄糖 10mL+10％葡萄糖酸钙10mL泵注后好转。在平时的血浆置换中，需要抽查血气钙，预防性的对患儿在治疗开始时即给5％葡萄糖10mL+10％葡萄糖酸钙针剂 10mL泵注。
2.4.4预防感染
感染的发生主要是治疗的患者往往病情比较严重，免疫功能低下，加之血浆置换过程中会丢失大量免疫球蛋白，患者抵抗力进一步降低，易并发感染。而且治疗中，需要多个部位反复置管，且使用大量异体血浆进行体外循环，这些都显著增加了感染的危险性。因此，该患儿住单间进行治疗，尽量减少人员的进出，治疗室保持清洁，操作前紫外线消毒。进行治疗过程中特别是透析液的更换遵守无菌操作原则，操作人员必须认真洗手、佩戴帽子及口罩，置换液配置时认真检查、核对及消毒，做到现配现用。同时补充免疫球蛋白及营养制剂等增强患者抵抗力。每小时监测体温变化。血液净化用的深静脉管路应每周2次给予换药，有潮湿、渗血等异常情况时要及时更换。该患儿在这里治疗中没有发生感染情况
3小结
血液灌流疗法适用于可吸附的游离物质中毒．未结合的毒素；血浆置换疗法适用于已经与蛋白结合高的物质中毒以及重症毒物中毒。对于既有游离又有结合的毒物，我们一般采用床边血液灌流和血浆置换联合治疗，取得很好的效果［8］。在条件允许的情况下，早期给予血液灌流和血浆置换联合治疗，能很好的清除毒物。在该患者整个救治过程中，护理人员应注意观察药物的不良反应，做好血液灌流和血浆置换过程中的护理配合，密切观察病情变化，预防相关并发症，提高保泰松中毒救治成功率，帮助患者早日康复。
参考文献：
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论文作者:乔素萍,周红琴指导老师,王庆
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/12
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