广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院放射科，广西 柳州，545005
【摘 要】目的 探讨CT对白血病肝脏真菌感染的诊断价值。方法 回顾总结16例经临床或病理证实的白血病并发肝脏真菌感染患者，所有病例均采用CT机行平扫及2期动态增强扫描，并经抗真菌治疗l～3个月后复查。结果 CT表现：肝内病灶多发，圆形或类圆形低密度灶，直径＜2cm。动脉期病灶呈边缘环形强化，或病灶中心呈“靶样”强化，或病灶周围异常灌注。门脉期和延时期病灶边缘环形强化范围增大，逐渐呈等密度改变。复查后，所有病灶缩小亦或是消失。结论 肝脏真菌感染CT表现具有一定特征性，并能对抗真菌治疗效果进行评价。
【关键词】肝脏真菌感染；CT
白血病患者化疗后导致免疫功能低下，易感染条件致病菌，尤其是真菌。真菌感染最常见是肺，但也可累及肝脏，单凭临床症状和实验室检查很难诊断肝脏真菌感染，CT检查在其诊断和鉴别诊断中有重要价值，为此笔者搜集16例经临床或病理证实的肝脏真菌感染，分析其CT表现，以期提高临床和影像医生对该病影像表现认识，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。
1 材料与方法
1.1临床资料
女6例，男10例，年龄7～57岁，平均28岁。本组病例均符合以下条件：○1明确白血病患者；○2化疗间隙且为完全缓解期起病；○3CT检查发现肝脏病灶；○4抗真菌治疗后体温下降且影像复查病灶明显消失或减少；○5肝脏活检取得病理证据；○6临床实验室检查支持。以上标准除最后2条外均为同时满足。
1.2检查方法
所有的患者检查前均需空腹，检查前30min口服150～300ml0.5％的泛影葡胺液或2.5％的甘露醇溶液以充分扩张肠道，检查前再口服同等容量该溶液充盈胃腔，然后立即行上腹部CT平扫及双期增强扫描。采用西门子64排双源螺旋CT机，扫描参数120KV，250～280mA，矩阵512*512，层厚5mm，间距5mm，扫描范围从膈顶到肝下缘。先行平扫，经肘静脉注射对比剂后35s开始动脉期扫描，65s开始门脉期扫描。
2 结 果
2.1临床表现
16例均有不同程度反复发热；10例因咳嗽、咽痛等呼吸道症状行胸部CT检查发现多发肝脏占位；9例反复腹痛；2例伴头晕、乏力及面色苍白；3例牙龈出血；2例皮肤瘀斑；1例反复关节疼痛。10例患者均经骨髓穿刺病理诊断为急性非淋巴细胞性白血病；6例B超引导下肝脏穿刺活检为念珠菌感染；5例同时伴有肺部真菌感染；16例患者通过抗真菌治疗后1～3个月病灶减少、减小或消失。
2.2 CT表现
16例均表现为肝内多发病灶，左右分布无差异，CT平扫大多为肝内大小不一的多发类圆形低密度影，边界欠清，大多＜2.0cm 之间（文献报道动脉期病灶显示优于门脉期和平扫[1]，故肝内病灶大小测量均在动脉期）。
CT平扫时呈低密度影，部分病灶未明确显示； CT增强显示病灶有3种影像，多数病灶在动脉期的病灶强化范围明显比平扫大，周围多数见明显强化的环状影，强化程度高于肝实质，环壁厚薄不均，周围见片状和楔形的异常灌注，中心表现为低密度灶；门静脉期多数病灶强化和异常灌注的范围缩小，环壁稍变薄甚至消失，显示的病灶数目比动脉期少。但弥漫性感染的小结节在动脉期为类似血管断面的结节状强化，但边缘较模糊，门静脉期细小结节强化程度和范围缩小，显示的病灶比动脉期少，而且难以分辨；延迟期小结节反而显示更清楚，在窄窗宽图像上发现更多病灶，呈典型的小环形强化伴中央低密度灶。16例患者经抗真菌治疗l～3个月后复查，症状缓解，肝内病灶减少或消失。
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3讨 论
3.1发病机制
白血病患者容易并发肝脏真菌感染与该病所致免疫力降低以及大量细胞毒性化疗药物的使用，骨髓移植等使得其免疫力降低和预防性的广谱抗生素治疗导致菌群失调有关[1]，肝脏真菌感染病理机制可能是真菌经过胃肠道或门脉直接蔓延至肝。其最常见的临床症状为抗菌素治疗无效的发热，包括碱性磷酸酶等肝脏酶升高，包膜肿胀导致的非特异性的上腹疼痛，但这些表现无特异性。同时由于病情危重，病灶较小等原因导致穿刺活检结果常为阴性。这些都使得其早期快速正确诊断非常困难(有文献报道这种感染的死亡前诊断率仅为9％[1])。如果误诊为白血病肝脾浸润，而继续加大化疗药物的剂量，将导致严重的后果，使深部真菌感染难于控制，甚至导致死亡[2]。因此，肝脏真菌感染的CT诊断意义重大。
3.2影像学表现
在CT平扫上肝脏真菌感染表现为肝脏内多发类圆形低密度影，境界不清晰，直径大多＜2.0cm。增强后动脉期多数呈外周环形强化而病灶中心无明显强化，这些都反映了真菌为沿血行播散形成的小脓肿的病理特点；某些病灶周围出现动脉期一过性高灌注亦可能为感染病灶周围肝实质的充血或炎症反应所致[4-5]。个别病例出现动脉期病灶中心强化为上皮样细胞组成的结核样结节，周围的低密度环为明显增生的炎性纤维组织，由于纤维组织多呈延迟强化，门脉和延时期病灶表现呈等密度或稍低密度影。所有病灶融合，亦呈花瓣状或不规则肿块影。深部真菌感染常常是多个器官同时累及，本组4例累及脾，而且脾脏也是多发病灶，有报道常是肝、脾、肾同时累及[5]。
3.3鉴别诊断
临床上主要是跟细菌性肝脓肿和转移瘤鉴别。○1细菌性肝脓肿患者全身感染症状明显，没有免疫抑制低下的病因；CT 图像上常为典型的环靶征或多房状，中央有坏死区，部分中央坏死区内含少许气体影，脓肿壁由肉芽组织形成，强化明显。近年来抗生素的早期使用，肝脓肿表现不典型，部分病灶形成蜂窝状或簇状，中间分隔是由于没有完全液化残留组织;○2肝脏转移瘤，亦可见肝内散在多发病灶，但肝脏转移瘤有肝内或其它部位原发病灶，且病灶典型者呈“牛眼征”改变，与本文所述牛眼征不同之处在于其中央低密度是肿瘤坏死组织，动脉期和门脉期均无强化。
综上所述，白血病患者合并肝脏真菌感染并不少见，但临床及实验室检查有其局限性，肝脏CT平扫及双期增强扫描的有一定特征性，从而提高对该病的正确诊断，及时指导临床治疗，并监测疗效。
参考文献
[1]Metser U,Haider MA,Dill-Macky MF,et al.Fungal liver infection in immunocompromised patients:depiction with multiphasic contrast-enhanced helical CT[J].radiology,2005,235(1):97-105
[2]Jarvis WR.Epidemiology of Nosocomial Fungal Infections with Emphasis on Candida Species[J].Clin Infect Dis,1995,20(6):1526-1530
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[4]Sauah S,Wan JY,Nguyen NP.et al.Analysis of factors related to the occurrence of chronic disseminated candidia is in patients with acute leukemia in a non-bonemarrow transplant setting:a follow up study[J].Cancer,2001,92(6):1349-1353
[5]周莺,李玉华,朱铭,等.儿童化疗后继发肝脾肾真菌感染的CT检查价值[J].中华放射学杂志,2005,39(5):517-519
论文作者:冯庆
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/27
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