“收支两条线”：公立医疗机构的行政化之路，本文主要内容关键词为：之路论文,收支论文,医疗机构论文,两条线论文,行政论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国新一轮的医疗体系改革已经拉开了大幕。推进城镇居民医疗保险、改善新型农村合作医疗和完善城镇职工医疗保险，标志着我国已经走上了全民医疗保险的正确轨道。“政府主导”的原则在医疗保险的筹资方面已充分发挥出来了。不论是在城镇还是乡村，政府为每一个公立医疗保险的参保人提供了最低40元的参保补贴，而实际的补贴额度各地方依经济条件而有所不同；同时，政府又通过医疗救助体系为贫困人群参保的家庭缴费部分提供了额外补贴，甚至全额埋单。目前，医疗保障体系改革的工作重心就是动员民众参保，扩大城乡公立医疗保险的覆盖面，辅之以城乡医疗救助体系的完善和商业性医疗保险的发展。可以预期，全民医疗保险的时代不远了。这是一个正确的方向，朝这个方向走下去，民众医疗费用的风险有望得到有效的分摊，“看病贵”的问题也终将会得以解决。
随着医疗保障覆盖面的扩大和筹资水平的提高，医保机构将成为城乡参保者医疗服务费用的主要支付者，医疗服务的第三方购买机制有望形成。只要医疗保险机构采取科学的支付方式，就可以促使医疗机构合理地选择诊疗方案和药品。尽管在细节上有待各方(尤其是医疗保险机构和医疗机构)进行深入细致的探索，但是基本上只要医疗保险机构对普通门诊采取开放式守门人制度和按人头付费，对大病诊疗(尤其是住院)采取按病种付费(DRGs)，那么医疗机构将会高度重视其诊疗方案和用药方案的性价比。由此，医疗机构中层出不穷的“以药养医”、“商业贿赂”以及“供方诱导的过度消费”等弊端将会不治而愈。依照“管办分开”的原则，医疗机构将走向法人化，在竞争医疗保险机构付费的同时，可以根据自身的情况自主地选择其发展战略。与此同时，社会资本(包括一些国有上市公司的优质资本)将大举进入医疗服务领域，极大地提高医疗服务的供给水平，改善医疗服务工作者的工作环境和待遇。在此基础上，政府可以将节省下来的公共医疗卫生资源更多地投向农村、基层和边远地区，从而一举解决“看病难”的问题。
总而言之，只要政府主导了医疗保障体系的建设，并同时放开医疗服务体系的市场化，那么，医疗卫生事业的社会公益性和可持续性发展将并行不悖，相得益彰。
1 “收支两条线”令医疗服务体系退回计划体制
然而，令人遗憾的是，这样的改革局面似乎并没有形成。目前，在医疗服务领域出现了一种以“收支两条线”为突破口的所谓“改革”路径。
“收支两条线”有两种模式：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；“差额收支两条线”是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴以及差额补助的财务管理方式。目前，有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行“全额收支两条线”，而在其他公立医疗机构中实行“差额收支两条线”。推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，公立医疗机构可以维持低价运行，以保持社会公益性。为了提高医护人员的工作积极性和效率，使低价运行持续下去，政府部门必须不断地对公立医疗机构实行“绩效评估”。
在很大程度上，“全额收支两条线”意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人、财、物三项大权全部由政府掌控。公立医疗机构的自主化将中止。各地卫生局成为公立医疗机构的“总院长”，这些机构成为卫生局的“科室”。作为卫生局下属的“科室”，这些医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但其是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大，就都成问题了。既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府，那么最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。
为了应对这种情况，政府必须想其他办法来激励它们，设定很多评价指标，请很多人(包括政府官员)进行评估。这样的体制如果要运转良好，必须要满足以下4点要求：
1.1 评价体系高度完善
要设计出科学的评价体系，把各式各样的医疗机构都要摆平，这样的体系似乎从未存在过。实际上，即使在一个较大的组织内部，管理者面对不同科室时，要想设计出此种评价体系也是困难重重。
1.2 政府高度灵活应变
这样的游戏一旦玩起来，显然会诱导医疗服务机构管理人员(科室主任们)的眼睛盯着评估者，盯着政府的指挥棒，随着指挥棒方向的变化而变化。他们能否对民众的需要做出灵活的反应呢？这取决于政府的指挥棒能否反映民众的需要。但是，民众的需要是多种多样的，有些医疗服务的需求是个性化的，而政府显然很难及时地、灵活地、因地制宜地把民众千变万化的需要纳入其中。换句话说，指标棒再多也是有限的，有时候还只能是“一刀切”或者“几刀切”的。
1.3 政府监管动力十足
即便假定考核指标足够完善，考核的人力足够多，指挥棒也非常棒，但是这一游戏还要保证评价者、监督者们天天要睁大眼睛。他们不能睡觉，要天天盯着医疗机构。如何保证评审者有足够的动力来评审下属机构呢？
1.4 政府监管手段完备
除以上3点外，我们还要确保评审者在有足够的眼睛、足够的心之外，还要有足够的手段来盯着被评审者。
这4条能满足一条都不容易，全部满足几乎是不可能的。况且，我们这里依然假定政府行政管理者及其选定的评审者全都是廉洁公正之士。但是，要知道这样的游戏无疑赋予了政府官员及其选定的评审者以极大的权力，也就无疑给他们带来了极多危险的诱惑。
这种所谓的“改革”根本不是改革。这样的理念，这样的措施，这样的手段，恰恰就是计划经济时代的特征。
2 “试点效应”背后的逻辑
“收支两条线改革”正在某些地区的城乡社区卫生服务体系试点，有些地方的试点效果似乎还不错。这样的游戏一般会产生所谓的“试点效应”，即试点效果显著，只要一推广就不灵。这样的例子无论在过去还是在今天都俯拾皆是。其原因很简单，由于试点是局部性的，参与游戏的机构少，有关主管部门出于政绩显示的考虑，绝不希望试点失败，因此，会千方百计动员资源，想方设法设计好考核指标，尽心尽力地进行考核。换言之，前述的4点要求相对来说在试点中比较容易满足。因此，试点大多都会取得一定的成功。
但是，一旦试点推广，问题就来了。首先，参与游戏的机构多了，差异性就大了，上述4点要求就难了。无论考核指标如何设计，总会出现“一刀切”的问题，很多时候就会出现不公平问题。这也是中国有关“一刀切”的抱怨特别多的原因，完全是因为政府部门“切”得太多。其次，即便考核指标是完美的，考核的环节也会出问题。上有政策、下有对策是生活中的常态。一旦考核指标确定下来，被考核者一定会想方设法迎合，猫腻会层出不穷。这就需要考核者廉洁公正。在试点时，被考核者和考核者都有限，政府部门睁大眼睛监管就是了，一般不会出什么漏子。但是，一旦参与游戏的人多了，而政府部门的眼睛有限，于是暗箱操作出现的空间就大了。如果监管者也参与其中，问题就更严重了。总之，考核指标越复杂，参与者越多，游戏过程越复杂，掌握权力者(无论大小)上下其手的可能性就越高，最后很有可能的是多数人都如此，洁身自好或者较真的人反而成为异类。
实际上，这样的例子几乎天天发生在我们的身边。各类机构几乎年复一年、甚至月复一月地应付各种考核，而政府主管部门(不限于医疗领域)年复一年、甚至月复一月地绞尽脑汁设计各类指标。卫生部门如此，教育部门、文化部门以及社会福利部门等何尝不是如此。在此类游戏中，哪怕权钱交易的现象不多，很多考核最终会走过场。把改革的希望寄托在强化政府部门对服务提供者的日常考核上，最终的结果如果是“走过场”，老百姓就应该谢天谢地了。
因此，即使在最好的情形下，“全额收支两条线”也只能适用于城乡社区卫生服务机构。首先，社区卫生服务机构的类型比较单一，服务内容相对来说简单，用来评估其绩效、指导其运营的指挥棒相对来说比较容易设计；其次，社区卫生服务中心相对来说比较少，政府认真加以考核的可能性还是存在的；第三，参与试点的社区卫生服务机构大多运营困难，政府补贴是其维持运营所依赖的主要财源，因此，他们对“收支两条线”并不抵触，而且对于“旱涝保收”更是暗中欣喜。这样，社区卫生服务机构与各地卫生局上下配合，试点效果不错是正常的，尤其是农村地区。
然而，除了在那些社会资本不愿进入的地方，例如农村、山区和边远地区等，如此“改革”的代价不仅是阻碍了社会资本进入社区卫生服务领域，也阻碍了企业医院和基层医院向社区下沉的步伐。很显然，当各地卫生局在“全额收支两条线”名义下为公立社区卫生服务机构提供大量财政补贴之时，其他类型的医疗卫生机构即使有意进入社区，也会望而却步，因为在社区已经没有了公平竞争的活动场地。在这些地方，尽管社区卫生服务体系在政府的补贴下有可能获得一定的发展，但是长此以往的在没有竞争的情况下，公立社区卫生服务机构终将会形成不好不坏的格局。
实际上，既然这些地方的政府有钱，在城镇地区，与其直接补贴给供方，不如补贴需方，大力健全公立医疗保险，尽早实现适当水平下的全民医疗保险。在普通门诊服务上，医疗保险机构可以建立“开放的守门人机制”，即参保人的普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构。任何拥有普通门诊资质、服务资格的医疗机构都可以成为定点单位。他们究竟能吸引多少参保人选择其为定点机构，取决于他们的服务水平和竞争力的提高。任何机构都不得拒绝任何参保人，或者参保人在登记参保或缴费时可以直接填表确立定点门诊机构。参保人可以定期在这些机构中进行自由选择，并且可以定期更换定点首诊机构。医保机构根据每一家医疗机构吸引了多少参保者，确定年度或季度人头费。
换言之，这里的“开放式守门人机制”不同于所谓的“社区首诊制”。“开放式守门人”与“社区首诊制”相比的优势在于，我们把更多的医疗机构，包括一级和二级医院、基层医院、企业医院和民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中。大医院也可以通过直接建立连锁门诊部或者收购现有社区诊所的方式进入社区。这样可以极大地提高我们首诊的水平，为民众提供更好的守门人服务。目前看，“社区首诊制”的主要问题在于现有公立社区卫生服务机构垄断守门人的角色，而这些机构“守门”的能力其实不足。同时，在按人头付费的机制下，所有门诊机构从医保机构收到的医疗费用是固定的，多付自理，少付归己，因此，其自然会设法在诊疗服务和用药方案上高度重视性价比。由于采取“开放式守门人”，参保者可以自由选择、定期更换定点机构，因此，定点门诊机构为了吸引更多的参保者，自然也会在改善服务、提高医疗水平与重视参保者健康维护上下工夫。
总之，在“开放式守门人”和“按人头付费”的体制中，各种以社区为导向的医疗机构可以通过竞争优胜劣汰、发展壮大。只有在完全不适宜或者根本不可能开展竞争的地区，例如偏远的农村或者山区，行政化的“收支两条线”才是一种没有选择的选择。
3 “管办分离”是公立医疗机构发展的康庄大道
如果说，“全额收支两条线”的思路在竞争不可能或者不充分的地区上可以适用于城乡社区卫生服务体系的话，“差额收支两条线”的思路是完全不现实的，也是根本没有必要的。如果将这种措施付诸公立医疗机构的实践当中，至少会导致如下4种严重后果：
3.1 核定收支无可能
公立医疗机构数量多，类型多样，政府机构整天对它们进行核定收支，这必将需要大量的人力、物力，根本就毫无现实可能性。
3.2 成本控制无动力
由于医疗机构永远比政府掌握更多关于医疗服务、医疗器械、药品和患者的信息，因此，“合理的成本”会越来越高。
3.3 服务改善不积极
反正超收要上缴、差额有补贴，旱涝保收，公立医疗机构也就完全没有多大的积极性来改善服务、提高医疗水平和追求创新。
3.4 发展壮大受限制
公立医疗机构即使有心要发展壮大，例如树立品牌、发展连锁、进入社区以及建立集团等，也都要受制于卫生行政部门的审批。
“差额收支两条线”的本质是无端赋予了卫生行政部门极大的权力。这样的“改革”，不仅会把公立医疗机构拉回行政化的老路，而且还会给卫生行政部门带来沉重的负担和危险的诱惑。据了解，这样的“改革”思路，一方面遭到了广大公立医疗机构的反对；另一方面，在许多地方卫生行政部门那里也不受欢迎。只有那些运营境况不佳的公立医疗机构才会欢迎这样的“改革”。
实际上，公立医疗机构深化改革的康庄大道就在我们面前，这就是已经写入十七大报告中的“管办分离”原则。而以“收支两条线”的方式改造公立医疗机构，无疑同“管办分离”的原则背道而驰。医疗卫生服务体系的改革，应该走向有管理的竞争。具体的改革措施建议如下：(1)公立医疗卫生机构走向法人化，实现“管办分离”；(2)推进民营化，放开社会资本进入医疗卫生服务领域；(3)公立医疗卫生机构实现重新布局，以弥补和矫正市场失灵。
众所周知，无论以数量还是以规模来衡量，医疗卫生服务领域皆为公立机构所主宰。这些机构名义上是独立的法人，但是却组织在一个庞大的行政化等级体系之中。虽然政府对这些机构的投入已经越来越少，其收入主要来自服务提供和药品出售，但是政府依然控制着这些机构的人事权和运营决策权。这就是众所周知的事业单位体制，乃是市场组织和行政组织的一种怪异性组合。
可以说，这样一种组合，既不利于公立医疗机构像市场组织那样自由地发展其竞争力，也不利于像行政组织那样专注于其社会公益性。维持这样一种体制，最终会影响政府公共责任的落实。
推动公立医疗机构走向法人化，实现“管办分离”势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门(尤其是卫生行政部门)没有任何的上下级隶属关系。这些机构成为完整意义上的法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等承担所有法律(民事和刑事)责任。现有公立医疗机构的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域与服务水平上的差别，而没有行政级别上的高低、上下之分。
所有医院均建立规范的法人治理结构，董事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表(包括投资方、从业者、消费者或公众以及供货商等)组成。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表进入董事会。医院的管理层由董事会选聘并且向董事会负责。
在医疗保障体系逐渐健全的前提下，医疗服务的民营化不应该成为禁忌。鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，是扩大医疗卫生资金来源的有效途径。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健(也就是社区卫生服务)，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队可以兴办诊所。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而盘活。对于海内外民间资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。
在法人化基本成形的前提下，公立医疗机构的民营化也可以实行。政府的职责是建立一个制度框架，给出公立机构、非营利组织和营利性组织建立和运营的基本游戏规则。在目前的法律体系中，《公司法》已经较为完善了，可以在现有的《事业单位管理条例》和《民办非企业单位注册条例》的基础上，尽快开展《公立组织法》和《民办非营利组织法》的立法调研。政府将通过政策引导、税收优惠等方式，积极鼓励和引导社会资金以非营利组织的方式进入医疗卫生服务市场。
多元化投资和多渠道办医新格局的形成，可以为公立医疗机构的重新布局奠定坚实的财政基础。在市场和社会资金充足的地方，政府可以适当采取退出的战略，而把公共财政的重心转向市场和社会资金不足的地方。政府公共财政对于医疗卫生机构的投入重点，应该是农村地区、偏远地区、城乡结合部以及中西部地区。目前，政府在财政方面加强城乡社区卫生服务体系的合理布局和能力建设是当务之急。
总而言之，40多年计划经济时代的磨难已经证明，“收支两条线”管理下低价运行的所有公立机构，包括公立医疗机构，给我们带来的是产品和服务的短缺。在社会主义市场经济时代，试图指望通过回归计划经济体制来实现医疗服务的社会公益性，不仅终将是一厢情愿、缘木求鱼，而且会极大地阻碍本来可以顺畅前行的改革之路。
[收稿日期 2007-11-12]
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