武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
摘要：目的：探讨62例充血性心力衰竭失代偿期患者行床边单纯超滤的护理。方法：通过切实有效的心理护理，血管通路的建立与维护，严密监测病情变化，及时观察和处理并发症，做好人文护理。结果：62例患者通过超滤治疗后，心衰症状明显改善，未出现严重并发症。结论：严密观察病情变化，积极有效的护理是治疗过程中不可缺少的重要环节，临床采取相应措施，防治严重并发症是保证超滤成功的关键。
关键词：心力衰竭；失代偿期：超滤治疗；护理
【 abstract 】 objective：to investigate 62 patients with decompensated congestive heart failure patients bedside pure ultrafiltration of nursing. Methods：through effective psychological nursing，the establishment and maintenance of vascular access，closely monitoring condition change，timely observation and deal with complications，completes the humanistic care. Results：62 patients were treated by ultrafiltration，heart failure symptoms improved，without severe complications. Conclusion：the observation patient's condition carefully，positive and effective nursing is an important and indispensable link in the process of treatment，clinical take corresponding measures，prevention and treatment of severe complications ultrafiltration is the key to success.
【 key words 】 heart failure；Decompensated period：ultrafiltration treatment；nursing
慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一[1]。90％的急性失代偿心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是因容量超负荷所致，患者主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血和外周水肿）。充分缓解液体负荷是ADHF治疗的首要目标，利尿剂是ADHF的治疗基石，但其不良反应亦较为突出。对利尿剂反应差的患者，超滤治疗是解决液体潴留的重要替代措施。特别是近年来心力衰竭专用超滤设备的问世，为纠正心力衰竭患者容量超负荷提供了新的治疗选择。国外已有多项研究显示超滤治疗对缓解心力衰竭患者的液体负荷及其远期转归具有良好的治疗效果，2016.1.1-2017.2.1我院已为62例难治性心力衰竭患者行床边单纯超滤取得良好效果，现报告如下。
1．临床资料
1.1研究对象：2016.1.1-2017.2.1我院心脏重症监护病房（CCU）共收治ADHF患者132例，按入选标准和排除标准进行筛查，入选充血性心力衰竭失代偿期患者62例。充血性心力衰竭失代偿期诊断依据2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，心功能II-IV级，依据1928年美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）。入选标准为1.心力衰竭伴有利尿剂抵抗的患者，或利尿剂缓解淤血症状效果达不到临床满意者；2.心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿，同时具备如下二项或以上者：（1）劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，或端坐呼吸；（2）肺部湿啰音；（3）淤血性肝大或腹水；（4）颈静脉怒张＞10cm；（5）X线胸片有肺淤血、肺水肿或胸水。3.因近期明显的液体负荷增加，导致心力衰竭症状加重的患者。下列情况具备1项即排除本研究：1.血清肌酐≥3mg/dL（265.8μmol/L）；2.红细胞压积（HCT）≥55%；3.有肝素抗凝禁忌症；4.严重的全身感染。
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1.2．治疗方法：使用北京哈特凯尔医疗科技有限公司提供的FQ．16心力衰竭超滤脱水装置进行超滤治疗，双侧肘正中静脉放置16 G留置针或穿刺深静脉放置8 F双腔管建立体外循环血通路，肝素生理盐水充分预冲管路和滤器后连接患者。超滤速度起始为200 ml／h，负责医师根据病情进行调整，最大不超过500 ml／h，血泵速度为20～30ml／min。普通肝素抗凝，治疗期间活化部分凝血活酶时间（APT）控制在60—80 s，负责医师可根据病情酌情加减。超滤期间不予利尿剂治疗，超滤结束后，负责医师根据患者情况决定是否使用利尿剂。
1．3结果：16例患者经肘正中静脉、46例经深静脉建立体外循环通路。可视性好、粗大、平直的外周静脉，配合16 G或18G静脉留置针能满足30 ml／min的血流量。因为血液的粘滞性，选择双腔管时，管腔标称流量应>100 ml／min。[2]62例患者超滤治疗持续4～22 h，总超滤量为（4765±1032）ml。住院周期3-8 d，均在单纯超滤治疗后心衰症状明显好转：胸闷气喘好转，顽固性水肿明显消退，体位由人院时端坐位改善至高枕位，心功能分级改善至Ⅱ～Ⅲ级。出院后通过随访患者生活质量较前明显得到了提高。
2．护理
2．1 心理护理 患者因经受疾病的折磨，心理压力大，经济负担重，常有抑郁、焦虑及逆反心理。因此护士应当深入了解每位患者的心理、情绪状态，针对具体情况进行有目的的心理疏导。多关心体贴患者，治疗前反复多次耐心向患者及家属讲解相关知识及这种治疗方法的效果，详细介绍操作方法和可能在治疗过程中出现的感受、配合要点，以及既往同种疾病患者采用该方法的满意治疗效果，使患者减轻疑虑，以良好的心态接受治疗。
2.2严密监测生命体征 持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及患者的神志、意识和体温的变化。当参数发生变化时如心率加快，血压下降，则可能是超滤速度过快，导致低血容量状态．应立即通知医生并配合医生，对病情进行评估，及时调整治疗方案。本组患者中有2例在超滤过程中发生低血压，予减慢超滤速度，遵医嘱及时补充人血白蛋白后症状改善。
2.3严密监测相关指标 整个治疗过程中动态观察凝血、血气分析、血电解质、肝肾功能、血糖等变化情况，及时报告医生。根据检查结果调整用药。观察出血倾向，由于超滤中肝素的抗凝不可缺少，因此在护理中应重视出血倾向的观察。在治疗前、中、后常规检查凝血功能，保持APTT60-80s，在超滤中密切观察患者的神志、面色、皮肤以及静脉穿刺部位有无渗血、血肿发生。
2．4 管理液体平衡 做好超滤期间液体入量、输液速度的管理，每日测量体重、腹围，准确记录超滤液量、每日入量及尿量，每班小结，24 h总结，根据病人体重，皮肤、黏膜色泽、弹性，口渴，血压，HR，CVP 等情况综合评估血容量情况。通过控制超滤速度和超滤总量既可以有效降低液体负荷，又避免了低血压的发生。[3]
2.5血管通路的护理：治疗前先将导管内保留的肝素抽出，并检查管路是否有凝血，如有小血栓应立即抽出，切忌向导管内强行推注液体，以防血块脱落形成栓塞。超滤过程中严密观察防止双腔留置导管贴壁，打折、脱落以及各管连接是否紧密、机器运转是否正常、滤器内血液颜色是否均匀，发现有血凝块形成或出现漏血时要及时处理，保持导管内血流通畅。观察穿刺侧肢体的皮温、皮色及血液回流情况，以防深静脉血栓形成。严格执行无菌操作是预防感染的关键，导管周围须保持清洁干燥，定时更换透气贴膜。治疗结束后注入肝素稀释液正压封管。
2．6营养支持 向患者及家属讲解营养支持的重要性。与营养科医生、患者及家属共同制定个体化饮食方案。予高热量、优质蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；严格限制钠盐及水的摄人。其中蛋白质的摄入量为1．2～1．5 g／（kg?d），而50％饮食蛋白应为高生物价蛋白。遵医嘱静脉滴注入血白蛋白，口服维生素C、叶酸和B族维生素等。
3.小结
容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因。体外超滤治疗能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩体液，是纠正钠水潴留的有效方法，已成为CHF利尿治疗的重要补充或替代。严密监测生命体征及相关血液分析指标，维护好血管通路，做好容量管理，并对家属和/或病人提供院内自我管理指导，包括饮食、活动、情绪等，为患者心功能的恢复创造有利条件，改善预后，促进患者康复。
参考文献：
[1]Lloyd-JonesD，AdamsR，CarnethonM，etal.Heartdiseaseandstrokestatistics -2009update：areportfromtheAmericanHeartAssociationStatisticsCommitteeandStroke StatisticsSubcommittee.Circulation，2009，119：480-486.
[2]姜述斌，沈祥礼，等．新型超滤装置治疗难治性心力衰竭的有效性及安全性评价[J]．中华心血管病杂志，2016，44（6）：489-492
[3]李雪梅，刘岩．单纯性超滤治疗Ⅰ型心肾综合征病人的护理[J]．护理研究，2014，28（478）：3268-3270
作者简介：洪迎 性别：女 学历：本科 职称：主管护师 职务：护士 工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室
论文作者:洪迎
论文发表刊物:《健康世界》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/18
标签：超滤论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 液体论文; 利尿剂论文; 肝素论文; 静脉论文; 《健康世界》2017年第4期论文;