新疆医科大学第一附属医院新疆乌鲁木齐830011
摘要目的提高老年病科护理文书书写质量，保证护理文书内容的客观、真实、及时和连续性。方法通过本科在架病历的检查，将查出的问题逐一登记，针对问题进行分析，找原因，提对策，使护理文书的书写质量在检查、反馈、学习、指导和修正的循环质控中不断改进。通过检查、分析，有针对性地对护理文书书写中存在的问题采取措施，使问题逐步得到解决，护理文书质量得到显著提高。
关键词：护理文书；缺陷分析；对策
一、护理文书书写中存在的缺陷分析
1.1体温单
眉栏漏填住院号，住院天数有误，入院时间与护理记录不一致或与医嘱时间不一致，体温、脉搏所标数据与护理记录不相符，留置尿管无标记，每周1次常规测血压、体重无记录，体重栏记录“卧床”，而护理记录无卧床记录，页数有错误，护理记录有二便失禁而体温单无失禁标记等。
1.2医嘱单
常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字；不同组输液签同一时间；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符合。
1.3护理记录单
(1)缺乏针对性。护理记录在不同的科室有不同的内容，但目前很多记录的内容都千篇一律，看不出各个科室的独特性，丧失了针对性，无法真实反映患者的个体特征。以糖尿病患者为例，首次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不同的，对其进行的健康教育也不相同，患者需要学会的也不相同。针对首次得糖尿病的患者，他们需要掌握的就是怎样正确注射胰岛素，同时还应配合医生用药，了解防止感染的知识，在出现低血糖时的自救手段；但是那些长期患糖尿病的患者需要学会的则是有关如何协调自己日常的饮食以及进行体育锻炼的知识，遗憾的是在很多护理记录中并不能有效地体现这一区别，往往只是对一种病症的护理，而不是对特定的人和特定的类型进行的护理。
(2)缺乏客观性。护士对患者的病情观察和进行效果评估时，掺入个人见解和评估不客观，如写：“本班患者生命体征平稳，病情稳定”，没有对所测数据、病人的客观表现和护理过程作客观的记录。
(3)缺乏及时性。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。及时书写护理记录能保证记录真实、准确、完整，但护士还未从传统的回忆性记录模式中转变为实时记录，尤其是中午班患者发生病情变化时实施的观察、评估和措施，不及时记录的情况尤为多见。
(4)缺乏真实性。护理记录中出现数据差误，如体温单记录大便3d未解，护理记录却记录大便失禁；记录患者疾病的症状体征与实际情况不相符，如一体型肥胖的患2型糖尿病伴脑梗塞瘫痪留置鼻饲管的病人，护士的护理记录为多饮、多食、多尿，体型消瘦；护理记录中还有涂、刮或整篇同一笔迹重抄的现象。这些都使护理记录失去了真实性意义。
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(5)缺乏连续性护理记录中无法有效反映出一个连续动态的护理过程，作为住院病历的一大部分，其内容包括了病患由入院直至出院期间在医院发生的所有病情变化、治疗以及护理，这是一个连续的时期，往往因为很多护理人员将护理记录当做阶段性记录，就出现了只有某一天、某一时段的病情和护理措施记录。一份能体现连续性的护理记录，尤其是反映前后两班治疗和护理之间过程的内容，有时会需要连续几个班次进行详细客观的记录，通常护理人员也只是遵照规定的护理记录频率进行记录，无法做到连续记录，有的甚至存在仅凭主观想象胡乱捏造内容，导致前后矛盾的情况。
二、对策
2.1增强护理人员的法律意识
坚决履行法律义务自从国家颁布《医疗事故处理条例》后，护理文书有其法律意义，实际上也是重要的法律文件，尤其是当遇到医疗纠纷时，更是不可或缺的重要原始依据，适用于民法、刑法等，所以说要求医护人员根据书写规范书写护理文书是履行法律义务，并不是进行简单的任务，由此，有必要对护士的法律知识进行补充，增强其自身的法制观念，要求护理人员掌握事故同护理记录之间的辩证关系，令其真正了解到护理记录的法律作用，树立正确的护理意识，护理记录作为客观记录病患病情变化与护理操作文书的同时，也是医生进行诊疗必不可少的文字资料，在护理纠纷中能起到保护自己的作用。
2.2科室内组织护理文书书写的讲课
针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
2.3加强护士综合素质培训
高护士护理记录规范化书写能力。有计划地组织护士学习护理常规、护理技术规范，使护士掌握专科疾病的病情观察、护理和健康教育内容，提高护士的语言表达能力。鼓励护士参加护理大专或本科高等学历学习，提高护士护理记录书写基本功。实行全员培训，让护士们掌握护理文书书写的原则和要求。重点培训护士骨干，使之掌握护理记录质量控制标准，抓好基础、环节的质量管理。护理文书评价的过程，是及时评价护理效果，不断地总结和改进书写质量，指导和提高护士的书写能力，更是护士运用护理学科知识的过程。因此，建立完善的质控体系，是提高护理记录质量的保证。
2.4加强医护人员间的交流，强化护理文书质量控制
医护间要进行良好沟通交流，做好职责内的各项工作，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生核实，避免记录相冲突。严格质量监控，在质量上实行层层把关，每月医院护理病历质控小组成员对各科的归档及未归档的病历进行随机抽查，对危重病人病历进行重点检查，对病历中疑点，难点进行指导，院质控组将检查情况在护士长会上反馈，对护理病历存在问题进行分析并提出整改措施，从而确保护理文书书写质量。
通过以上措施，努力提高护理文书质量，使护理病历及护理管理工作趋于完善，在为病人提供更优质服务的同时，有效地保护好自身的合法权益，切实防范医疗护理纠纷发生。
参考文献
[1]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2016,3(16):1495-1496.
[2]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.
[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志,2013;19（8）：69.
论文作者:秦娟
论文发表刊物:《医药界》2018年1月下
论文发表时间:2018/8/20
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