王晓丰
[摘 要]在我国社会不断发展和人们生活水平不断提高的现状下，我国人员患癌的概率也有所增加，而甲状腺癌的患者在临床上并不少见，对于该类患者的治疗离不开颈淋巴结清扫术，颈淋巴结清扫术中涉及几种人体较为重要的神经组织，因此在术中一定要加以预防以减少神经组织损伤的概率。本文通过对甲状腺癌颈淋巴结清扫术中神经损伤的原因进行探讨和剖析，并给出几种有利于预防其损伤的方法，以便相关医疗人员有所借鉴。
[关键词]甲状腺癌 颈淋巴结清扫术 神经损伤 原因 预防措施
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.48.023
作者单位： 274200，山东成武，山东省成武县人民医院普外科
The Reason and Prevention of Nerve Injury in Cervical Lymph Node Dissection among Thyroid Cancer Patients
Wang Xiaofeng
Abstract: With China’s social development and the improvement of people’s living standard, the probability of cancer in Chinese people have also been increasing, and thyroid cancer is not uncommon in clinic. The thyroid cancer patients cannot do without cervical lymph node dissection, which involves several important neural tissue of human. Therefore, prevention measures must be taken to reduce the probability of nervous tissue injury in the dissection operation. This paper discusses the causes of nerve injury in cervical lymph node dissection among thyroid carcinoma patients, and gives some helpful methods to prevent nerve injury in the operation, hoping to provide some reference to relevant medical personnel.
Key words: thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection; nerve injury; reason; prevention measures
1.甲状腺癌的临床特征及治疗方法
甲状腺癌在临床上是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其占人体全身恶性肿瘤的1%左右，该疾病的主要临床表现包括：甲状腺内部有较硬肿块存在并有不断生长趋势、声音嘶哑、呼吸困难等。[1]由于甲状腺癌属于人体头部最常见的恶性肿瘤之一，且九成患者为甲状腺乳头癌，即分化型甲状腺癌，因此对于甲状腺癌而言主要的治疗方式就是对甲状腺癌变部位的切除术以及颈淋巴结清扫术，而颈淋巴结清扫术中包含着颈总动脉以及颈内外动脉等重要人体组织和交感神经、副神经、迷走神经、面神经等一系列神经组织，因此医生在颈淋巴结清扫术中在保证完整切除癌变细胞之外还要对其相关神经组织进行保护，以减少患者神经组织受损的概率。为了保证患者在术中不会损伤各重要神经组织，本文对一些重要神经组织造成损伤的原因进行分析，同时给出有效的预防措施。
2.颈淋巴结清扫术中导致甲状腺癌患者神经损伤的原因及预防措施
2.1迷走神经损伤的原因及预防措施
迷走神经与舌咽神经和副神经三个神经组织均是由延髓内后方发出，其间迷走神经属于走形最长且分布最为广泛的神经组织，其出颅后垂直下行，被颈总动脉与颈内静脉之间的颈动脉鞘所包围。因此当患者迷走神经出现损伤时会导致其声音沙哑、出声困难、呼吸抑制、暂时性心率加快等情况，严重者甚至会导致患者死亡，导致迷走神经受损的原因大都是因为患者的颈淋巴结及癌细胞向外部拓展至迷走神经，也会有些手术主治医生误把迷走神经当做颈内静脉进行手术。
对于该神经组织损伤的预防措施为：在患者癌细胞侵入迷走神经时，若侵入较少则采取锐性分离方法进行分离保护以保证迷走神经不受损害。若需要对患者的颈内静脉进行切除时主治医生一定要准确判断颈内静脉与迷走神经再对其进行切断治疗，若在术中失误将迷走神经切断要尽快将断端作为神经接合端进行吻合处理。
2.2舌下神经损伤的原因及预防措施
舌下神经出颅后则位于颈内动脉与颈内静脉脉之间下行，处于甲状腺上动脉以及面动脉的中间部位，跨越颈外动脉。[2]当患者舌下神经出现损伤时则可导致其同侧舌肌肉萎缩、伸出舌头时舌尖偏向于受损方向。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导致舌下神经受损的原因多是由于癌变扩散至舌下神经导致其被切除，同时也有主治医生个人专业水平不足对其造成失误性损害等。
对于该神经组织损伤的预防措施为：在对患者的区及区颈淋巴结进行清扫时，正确判断舌下神经的位置（横向穿过颈内静脉以及颈动脉），若在手术中失误将舌下神经切断要尽快进行神经吻合术处理。
2.3颈交感神经损伤的原因及预防措施
人体的颈交感神经位于颈长肌的浅面部位，椎体的两侧以及椎前筋膜的深面部位。在对患者进行甲状腺癌的扩大根治术中极易导致其颈交感神经的损伤发生，若患者的颈交感神经受损就会导致其瞳孔缩小、眼帘下垂以及眼球下陷等明显临床表现。导致颈交感神经受损的原因主要是患者颈淋巴结发生转移至颈总动脉鞘的后侧所致，医生在手术过程中对深面的解剖过于深入，导致颈交感神经受损。
对于该神经组织损伤的预防措施为：主治医生在对患者颈动脉鞘后侧的淋巴结进行清扫时正确把握其解剖层面和深度，要尽可能避免打开患者的椎前膜，以减少损伤患者颈交感神经的可能性。
2.4副神经损伤的原因及预防措施
副神经是第十一对颅神经，其出颅后斜行于胸锁乳突肌的深面位置，后下方行于斜方肌的前缘处。若人体副神经受损则会导致患者的斜方肌麻痹，肩部无力下垂、上臂向外侧扩展出现障碍、不能耸肩等。导致患者副神经受损的主要原因为对颈后三角的解剖不熟，在手术中对其剖体的切割深度过深造成，术中在医护人员采用电刀分离时，一旦靠近副神经患者就会出现肩部肌肉抽搐的情况发生，这时是最易导致患者副神经受损的时候。
对于该神经组织损伤的预防措施为：主治医生要对人体副神经出颅后的走行极为熟知，在手术过程中可以通过胸锁乳突肌的后缘中上方三分之一位置处将筋膜打开以便寻找副神经的位置，这样就大大减少了患者副神经受损的概率。[3]同时在寻找到副神经的位置后可以采用镊子等手术器械轻触并观察患者是否有肩部肌肉抽搐的现象，如若有则可确认该神经为副神经，但在现今麻醉使用较多为肌松类药物的情况下也会导致患者肌肉并无反应的现象发生，因此主治医生一定要通过一定方式确保副神经的正确位置再进行手术的继续进行。
2.5膈神经损伤的原因及预防措施
人体膈神经组织属于混合神经，其在前斜角肌的上端外侧下降至该肌的内侧，由锁骨下静脉之间经过胸廓的上口进入胸腔。膈神经受损会导致患者的膈肌麻痹以及肺活量降低等现象，其最主要表现为呼吸受到抑制。导致膈神经损伤的主要原因是肿瘤及癌细胞入侵神经组织，膈神经所处于的位置正是甲状腺癌淋巴结转移的高发部位，同时在手术过程中如若解剖深度过深也易导致患者膈神经的损伤。
对于该神经组织损伤的预防措施为：由于膈神经的走形与颈横动脉的深面位置，所以在手术过程中尽量加强对颈横动脉的解剖位置的了解大多就可避免膈神经受损等情况的发生，但是在术中也要尽量注意分离的程度及牵引力，以免拉扯颈深筋膜间接损伤膈神经。且在使用电刀时一般会导致膈肌的运动功能受损，所以也要避免电刀对膈神经造成的损伤的可能性，且切断神经根部时要采取高低适宜的位置进行。
2.6臂丛神经损伤的原因及预防措施
人体臂丛神经由5-8颈神经与胸1神经组成，其从斜角肌的前中部出发，经由锁骨进入腋窝处。当患者臂丛神经受损时则会导致其受损一侧的上肢活动受到限制，但对于颈淋巴结清扫术而言并不易对其造成损伤。导致臂丛神经损伤的主要原因是肿瘤及癌细胞侵入神经导致的，但在术中若分离过度或牵引颈深筋膜过度、电刀及超声刀的使用不当或过度等也会导致臂丛神经损伤。
对于该神经组织损伤的预防措施为：在对患者进行颈淋巴结清扫术时，解剖深度要适宜，不宜过深或过度牵引颈深筋膜，同时在使用电刀或超声刀时也应注意使用方式及频率，以免各种不当操作对患者臂丛神经造成损伤。
3.结语
总体来说，颈淋巴结清扫术中在导致甲状腺癌患者神经损伤的原因大多是患者癌细胞及肿瘤等侵入神经组织所致的，给手术增加了一定的难度和复杂性，但是也存在医生自身专业水平不足，对人体各神经系统的解剖位置了解不准确所致，同时主治医生在术中的操作不当等情况也是导致甲状腺癌患者在颈淋巴结清扫术中神经损伤的原因之一。因此在对该类患者进行手术治疗时要尽可能选取专业知识以及工作经验较为丰富的医生进行，这样一来在术中能够尽快且准确的确定患者各神经组织的位置，并采取有效的避免神经组织受损的手术措施，大大减少了患者神经损伤的情况的发生概率。
参考文献
[1]张浩.甲状腺癌颈淋巴结清扫术若干问题探讨[J].2011中国外科周论文汇编.2011(09).
[2]吴毅.甲状腺癌颈淋巴结清扫术中神经损伤原因及预防[J].中国实用外科杂志.2012(05):354-355.
[3]赵黎阳.耳鼻喉颌面头颈外科手术汇报颈淋巴结清扫术[J].大连市友谊医院.2012(11).
[4]贾振军.甲状腺癌的病理与预后分析[J].职业与健康.2007(09).
（收稿日期：2014-10-21）
（本文编辑：陈新石）
论文作者:王晓丰
论文发表刊物:《中华医学杂志》2014年12月48期
论文发表时间:2015/7/22
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