黑龙江省佳木斯中心医院 内分泌科 154002
摘要：目的 研究分析右归丸联合左甲状腺素钠片治疗甲状腺功能减退症的临床效果。方法 此次研究的对象是选取2015年6月～2016年6月我院接诊的甲状腺功能减退症患者中100例，将其临床资料进行回顾性分析，并通过随机、双盲、对照原则将其分为对照组和试验组，每组50例。对照组接受左甲状腺素钠片治疗，试验组在此基础上加用右归丸治疗，持续给药3个月。比较两组临床疗效、中医证候积分及甲状腺功能指标。结果 试验组总有效率（94.0%）明显高于对照组（80.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组中医证候积分均较治疗前显著降低，且试验组显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后促甲状腺激素（TSH）含量均较治疗前显著降低，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲腺原氨酸（FT4）均较治疗前显著升高，且试验组治疗后TSH含量明显低于对照组，FT3、FT4含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 将右归丸联合左甲状腺素钠片应用于甲状腺功能减退症的治疗中，在增加治疗总有效率的同时也改善了患者甲状腺激素水平，效果显著，值得推广。
关键词：甲状腺功能减退症；左甲状腺素钠片；右归丸；甲状腺功能；疗效
[Abstract] Objective To study the clinical effect of combined treatment of YouguiWan Levothyroxine Sodium Tablets hypothyroidism. The object of this research method is from June 2015 to June 2016 in our hospital admissions of thyroid function in patients with hypothyroidism in 100 cases，the retrospective analysis of the clinical data，and through randomized，double-blind，controlled principles will be divided into control group and test group，50 cases in each group. The control group received the treatment of Levothyroxine Sodium Tablets，the experimental group based on the use of the right treatment，the medication lasted 3 months. The clinical curative effect，TCM syndrome score and thyroid function index were compared between the two groups. Results the total effective rate of the test group（94%）was significantly higher than that of the control group（80%），and the difference was statistically significant（P < 0.05）. After treatment，two groups of TCM syndrome scores were significantly lower than before the treatment，and the test group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P < 0.05）. The two groups after treatment of thyroid stimulating hormone（TSH）levels were significantly lower than those before treatment，three serum free triiodothyronine（FT3），free four triiodothyronine（FT4）were significantly higher than that before treatment，and the content of TSH in the experimental group after treatment was significantly lower than the control group，FT3，FT4 the content was significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion the treatment of YouguiWan combined Levothyroxine Sodium Tablets application in hypothyroidism，the increase in the total efficiency of treatment also improved the level of thyroid hormone in patients with significant effect，worthy of promotion.
[keyword] hypothyroidism；Levothyroxine Sodium Tablets；YouguiWan；thyroid function；curative effect
近年来我国甲状腺功能减退症的发生率有明显增加的趋势，其发病和多种原因造成的低甲状腺激素症或者因甲状腺激素抵抗而导致的全身性低代谢综合征密切相关，女性发病率明显高于男性，以疲乏无力、抑郁、畏寒、皮肤粗糙干燥等作为主要临床表现，严重时可累及心血管系统、消化系统以及结缔组织，对患者的身心健康和生活产生严重影响[1-2]。从中医角度分析，甲状腺功能减退症属于“虚劳”的范畴，临床表现以肾阳虚证为主，在治疗过程中要以温补肾阳為重点。原发性甲状腺功能减退症的治疗以往多选取长期或终身口服甲状腺素片替代治疗，但研究表明这类药物早期服用时达到有效剂量用时较长，且不能迅速改善临床症状，剂量过大时又容易诱发甲状腺功能亢进或骨代谢异常等不良反应，因此并不能为所有患者所接受，限制了其在临床上的应用[3-4]。为了提高甲状腺功能减退症的治疗效果，本研究对50例甲状腺功能减退症患者进行左甲状腺素钠片联合右归丸方案治疗，取得了一定的研究成果。现将结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年6月～2016年6月我院接诊的甲状腺功能减退症患者100例作为研究对象，采用随机数字表法，按照随机、双盲、对照原则将其分为对照组和试验组，每组50例。试验组男15例，女35例；年龄18～59岁，平均（40.9±5.6）岁；患病时间1.2～13年，平均（5.3±1.4）年。对照组男14例，女36例；年龄19～61岁，平均（40.8±5.8）岁；患病时间1～12年，平均（5.4±1.6）年。两组患者性别、年龄、患病时间等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会通过，患者及家属均已签署知情同意书。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症》[5]中的甲状腺功能减退症诊断标准：①既往有甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病和桥本甲状腺炎病史和家族病史等。②临床表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕。③典型患者体格检查可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面或眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱屑、皮温低，水肿、毛发稀疏干燥、跟腱反射时间延长、脉率缓慢。实验室检查：血清TSH升高，TT4和FT4降低。
1.2.2 中医诊断标准 参考《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》[6]关于“虚劳”“肾阳虚证”的诊断，结合临床诊断标准如下，主症：性欲减退，神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢肿，腰膝酸软，纳呆腹胀；次症：夜尿频多，神情淡漠，便秘，少气懒言，女子月经不调，男子阳萎；舌脉：舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉迟。符合以上3项主症、2项次症，并结合舌脉可确诊。
1.3 治疗方法
对照组患者接受左甲状腺素钠片方案治疗，具体为：左甲状腺素钠片（50 μg/片，生产批号222648，Merck KGaA）。根据甲状腺功能确定口服剂量，病情稳定后按照25 μg/d，继续治疗3个月，每日服药1次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆试验组患者则接受左甲状腺素钠片+右归丸方案治疗，左甲状腺素钠片用法同对照组，右归丸具体方剂为菟丝子30 g、山药30 g、枸杞子18 g、杜仲18 g、黄芪18 g、熟地黄15 g、鹿角胶15 g、山茱萸15 g、当归15 g、肉桂6 g、制附子9 g，水煎服，日1剂，分2次口服，连续用药3个月。
1.4 观察指标及评价标准
中医诊断标准以《中药新药临床研究指导原则》[7]作为此次中医证候积分的评估标准，症状和体征的严重程度分别应用0、2、4、6代表不同的等级和分值。
临床疗效评价标准：显效是指经过治疗患者临床症状（反应迟钝、水肿、畏寒、嗜睡等）全部消失，甲状腺功能各检测指标恢复正常，包括促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离四碘甲腺原氨酸（FT4）恢复正常，与治疗前相比证候积分减少≥70%；有效是指经过治疗患者临床症状较前显著好转，甲状腺功能检测指标较前明显改善但未达到正常范围，与治疗前相比证候积分减少30%～<70%；无效是指用药后患者病情无改变，部分患者病情甚至加重，与治疗前相比证候积分减少<30%。
由我院检验科通过电化学发光法测定治疗前后两组患者TSH、FT3、FT4含量并做对比，试剂盒和检测过程严格遵照说明书要求执行。
1.5 统计学方法
将研究结果通过SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组甲状腺功能减退症患者临床疗效比较
试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组甲状腺功能减退症患者治疗前后TSH、FT3、FT4含量比较
两组治疗后TSH含量均较治疗前显著降低，FT3、FT4均较治疗前显著升高，且试验组治疗后TSH含量明显低于对照组，FT3、FT4含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组甲状腺功能减退症患者中医证候积分比较
治疗后两组中医证候积分均较治疗前显著降低，且试验组治疗后显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
临床统计数据显示我国甲状腺功能减退症的发病率近年来有明显上升的趋势[8-11]。引发甲状腺功能减退症的病因很多，比较多见的包括由服用抗甲状腺药物导致的、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进或甲状腺癌的甲状腺大部切除术后、放射性碘治疗后、先天性甲状腺缺如、侵袭性纤维性甲状腺炎、先天性甲状腺激素生成障碍、甲状腺的转移瘤以及慢性地方性碘缺乏等[12]。甲状腺激素对于维持机体正常代谢有重要作用，最新研究指出甲状腺激素替代治疗能够促进总胆固醇的代谢，减少机体合成过多的三酰甘油，同时促进机体适当利用脂肪酸来增加对三酰甘油的清除，维持患者血流动力学指标的相对稳定[13]。因此，目前西医针对甲状腺功能减退症的治疗手段主要为长期或终生口服左旋甲状腺素进行替代治疗，该药物能够在有效调节患者内分泌的同时，将患者机体的新陈代谢控制在正常范围。但左旋甲状腺素服用剂量过大时容易诱发甲状腺功能亢进或骨代谢异常等不良反应发生，另外，部分患者服用后甲狀腺功能调节正常，却仍有明显的临床症状，因此中西医结合治疗具有重要的临床意义。
本研究中，试验组采用中西医结合的治疗方法，在西医治疗的基础上，从基本病机出发，调节机体的功能状态。与传统的单纯补充甲状腺激素相比，一方面总有效率明显提高，临床症状得到有效缓解，另一方面甲状腺功能改善更显著。祖国传统医学并无“甲减”病名，因其元气亏虚、气血不足、脏腑虚损的基本病机，中医学将其归属于“虚劳”范畴，现代中医学在总结前人经验及长期临床实践的基础上将其称为“瘿劳”[14]，多是由于先天禀赋不足，或后天失调、体质虚弱，或久病失治，或积劳内伤所致，常累及心脾两脏。阳虚时不能化湿运血，临床可有痰湿、瘀血等病理产物夹杂，症状以乏力最为常见；受肾阳不足、命门之火不能蒸腾运化等影响，可同时伴有心阳虚衰的证候，以脉来沉迟或缓多见，表现为肢体发冷、体温下降；水失运化，水液代谢失常，严重者可同时合并黏液性水肿，因此肾虚是本病的基础，其病机以肾阳虚为主，治疗时重在温补肾阳[15]。
右归丸出自《景岳全书》里的新方八阵中补阵，是在金匮肾气丸的基础上去掉泻的成分，加减化裁而来。张景岳云：“真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪崇，或阳衰无子等证，俱速宜益火之原，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。”右归丸的药物多属于温润药物，在熟地大滋肾阴的基础上，方中附子、肉桂壮肾中之阳，用阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的，所谓“阳得阴助而生化无穷”。枸杞味甘性平，滋补肾精，补阴的同时微补肾阳。菟丝子温补肾阳，补而不燥。鹿角胶温补下元，补阴中之阳，通督脉之血。杜仲强筋骨，壮腰膝，补肾阳[16-18]。多药联用共同发挥温补肾阳、填精益髓之功效。药理研究显示，温肾助阳药物通过调节整体，能够改善甲状腺本身及全身组织细胞的新陈代谢，增加甲状腺的微循环，促进甲状腺组织功能的恢复，增加患者体内激素含量[19-20]。左甲状腺素钠片经过外环上脱碘等一系列转化成为有生物活性的三碘甲腺原氨酸，从而实现其强大的生物效应，绝大多数患者在用药后都可控制临床症状，但是由于服药周期长，药物维持量大，期间很多患者会出现不同程度的心悸、烦躁等不良反应，降低患者对治疗的依从性，从而导致治疗中断[21]。在补充甲状腺激素的基础上辅以中医治疗，不但有助于维持甲状腺功能的稳定，还明显改善了患者的临床症状，增强了患者的治疗依从性，临床疗效得以提高。
总之，将右归丸联合左甲状腺素钠片应用于甲状腺功能减退症的治疗中，在增加治疗有效率的同时也缓解了患者临床症状，疗效可靠，值得推广。
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论文作者:刘秀娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/25
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