张发财1 吴志平2（通讯作者） 胡江生2 毛永富2 钟渠梁2 刘波3
（1贵州医科大学 贵州 贵阳 550004）
（2贵州医科大学附属医院 贵州 贵阳 550004）
（3湖南省株洲市中医院泌尿外科 湖南 株洲 412007）
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0185-02
肾实质切开取石术曾是肾盏结石、鹿角型结石的“金标准”[1]。但近年来随着微创技术的迅猛发展，经皮肾镜取石术（purcutaneous nephrolithotripsy，PNL）已成为治疗鹿角型结石的主要方法[2]。但该术式对于较大结石常需分期多次或多通道碎石，且术后结石残留相对较高[3]。今采用后腹腔镜下肾动脉阻断肾实质切开取石术治疗1例鹿角型结石并肾萎缩，术后效果佳，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
51岁女性患者，因“右侧腰部疼痛10+年，加重3+月”入院。体检及血生化检查均未见明显异常，KUB+IVU示右肾铸型结石4.2*3.0cm，腹部CT示右肾结石约4.5*3.0*2.5cm，位于肾盂、肾中盏偏后及下盏内；右肾萎缩（图一）。与患者及家属沟通病情并说明上尿路结石各种手术方式优缺点后，患者最终选择后腹腔镜下肾实质切开取石术。
1.2 手术方法
麻醉成功后取左侧卧位，采用IUPU法创建腹膜后间隙[4]，超声刀纵向切开肾周筋膜，沿肾脏背侧靠近腰大肌分离，寻及肾蒂后仔细分离肾动脉，予以bull-dog阻断肾动脉并记录时间。据CT及KUB考虑结石位于右肾中下极，分离钳触及中下极肾表面坚硬且肾实质相对薄弱处，剪刀剪开肾实质暴露结石后纵向扩大创口，见肾中盏、下盏及肾盂内鹿角型结石一枚，剥离结石，取石钳取出，结石大小约4*3*2.5cm,呈深褐色，质地硬，与术前影像学检查符合。分离钳探查肾脏未见明显结石后，予以“3-0 VICRYL”线连续缝合肾盏（配合Hem-O-lock夹采用免打结技术）；使用“2号Stratafi”免打结线连续缝合肾脏；取出bull-dog夹，观察肾脏切口无明显渗血，肾脏血运正常，肾动脉阻断时间29min（图二）。充分止血、留置腹膜后引流管并缝合切口。
2.结果
手术持续时间127分钟，肾动脉阻断时间29分钟。出血量约100ml。患者术后查血红蛋白：133g/L。术后第一天尿管引流出淡血性尿液，后持续引流出黄清色尿液，于第3日拔除尿管。腹膜后引流管引流出淡血性液体，于第5日拔除（详见表1）.术后1周复查肾功能及血常规：肌酐：81.3ummol/L；血红蛋白：128g/L。术后2月肌酐：73ummol/L，复查腹部CT，未见结石残留。
表1 术后每日尿管及引流管引流量
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3.讨论
2014年《中国泌尿外科疾病诊疗指南》指出：对于大于2cm及鹿角型结石，可采用PNL或联合使用应用ESWL[2]。随着钬激光等碎石设备的出现，PNL适用范围更加广泛。但该术式也存在较高并发症发生率，如肾脏大出血、胸腔积液与气胸、结肠损伤及腹腔积液、肾周脓肿等[5]。对于较大的肾脏结石或鹿角型结石，常需多通道取石或分期多次碎石，而这往往会进一步加大术后并发症的发生。对于本例鹿角型肾结石，肾盂内及肾脏偏后中盏、下盏充满结石，且患侧肾脏萎缩。若行中盏入路碎石，则对于平行盏结石碎石不理想，这势必要增加通道数目，且下盏未见扩张、肾脏萎缩，故可能会影响肾镜移动范围、减小肾下盏角度，从而影响碎石效果。若行下盏入路，则大部分中盏结石观察受限，亦需分期多次手术治疗。开放肾实质切开取石术由于创伤较大、术后恢复相对较慢。与患者及家属沟通病情并说明上尿路结石各种方式优缺点后，患者选择后腹腔镜下肾实质切开取石术。
后腹腔镜下肾实质切开取石术，参照术前CT平扫、CT立位重建、KUB+IVU可确切定位，结石取出确切，残石遗留率低。由于后腹腔的创建，术中出血可在直视下迅速发现，故相对PNL，可大大减少术中及术后出血发生。但又因该术式需阻断肾动脉，故在热缺血时间尽可能缩短条件下对手术者操作熟练度要求高。通过对本例手术，我们得出以下几点体会：（1）肾热缺血时间控制：有关肾热缺血时间对肾功能影响存在较大争议，Desai M [6]认为，30分钟内肾脏缺血对肾功能影响较小。但Patel AR[7]通过对术后患者GFR跟踪调查后得出肾脏热缺血时间并不存在所谓的安全阈值，其缺血时间每增加一分钟，患肾肾功能不全发生率增加6%。因此对于此类手术，采用免打结技术，缩短热缺血时间明显。（2）减少术中出血及术后出血：由于术中阻断肾动脉血供，故术中对肾实质操作出血较PNL及非阻断腹腔镜肾实质切开取石会明显减少。又由于松开肾动脉后可对缝合后渗血部位肾实质进行加强缝合、止血纱填塞，故可减少术后出血发生率。（3）减少术后漏尿发生：我们采用开放性肾实质切开取石术的缝合方法，即先行肾盂肾盏连续缝合，再行肾实质缝合，这在很大程度上可减少术后漏尿、血尿发生，术后腹膜后引流管引流量及尿管引流尿液颜色可支持此观点。
综上所述，对于复杂的鹿角型结石，若多通道或多次分期操作评估风险过大，则腹腔镜下肾实质切开取石仍是一种有效而微创的手术治疗方式。由于本术式病历数目较少，故能否在不增加术后漏尿发生的基础之上，类似后腹腔镜下NSS行肾实质全层连续缝合[8]，从而可进一步缩短热缺血时间有待进一步研究。
【参考文献】
[1]李虹，程跃，郭小林等.鹿角型肾结石诊断治疗指南.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014.
[2]叶章群，李炯明，孙西钊等.尿石症诊断治疗指南.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014.
[3]张树栋.经皮肾镜的穿刺部位、入路和皮肾通道的设计.泌尿外科微创手术学.北京：人民卫生出版社.2013.
[4]毕海，张树栋，王国良等.泌尿外科腹腔镜常见手术入路的建立.泌尿外科微创手术学.北京：人民卫生出版社.2013.
[5] Srivastava A，Chipde SS，Mandhani A，et a1．Percutaneous management of renal caliceal diverticular stones：Ten-year experience of a tertiary care center with different techniques to deal with diverticula after stone extraction．Indian．J Urol，2013，29(4)：273-276．
[6] Desai M, Gill IS, Ramani A et al (2005) The impact of warm ischaemia on renal after laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int 95:377-383.
[7] Patel AR1, Eggener SE.Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters. Urol Oncol. 2011 Nov-Dec;29(6):826-8.
[8] 张旭.后腹腔镜保留肾单位手术.泌尿外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2008.
附文中图片如下：
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图一 影像学资料
A与B示:KUB+IVU C与D示:CT重建 E与F示:CT示肾盂及下盏内结石
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图二 手术视频截图
A:肾动脉阻断 B:肾实质切开 C:结石取出 D:肾盂缝合 E:肾实质全层缝合 F: 松肾夹
论文作者:张发财1,吴志平2（通讯作者）,胡江生2,毛永富2,
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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