【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0083-01
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是代谢性骨病中最常见的一种，发病率较高，其主要特征是骨量减少、骨组织显微结构退化、骨脆性增加和骨强度降低。随着老龄化社会的加剧，骨质疏松的发病率明显增加。据不完全统计，目前全世界约有OP患者近2亿，我国有近8400万，其最严重并发症是骨质疏松性骨折（亦称脆性骨折）。应用经皮穿刺椎体强化治疗（PVP）骨质疏松性骨折，因其具有快速止痛、恢复椎体高度、强化骨折椎体强度与刚度、纠正后凸畸形等明显效果，近年来在临床广泛应用。
1.椎体强化的手术方式
椎体强化的治疗机制是通过向颈、胸、腰椎椎体的病损部位注入凝固性材料，如骨水泥等，达到缓解疼痛、增强椎体稳定性的目的。目前的主要方式有：PVP、PKP及SKY成型器椎体成形术。
1.1PVP、PKP及SKY成型器椎体成形术手术方式
根据患者的一般状况采用不同的麻醉方式，起效后患者取俯卧位，在影象学引导下，经皮打开通过椎弓根或椎体外侧至椎体内的通道，然后填充强化椎体的材料。有研究显示，充填材料剂量和VCF患者疼痛缓解程度之间没有明显的相关性，增加剂量则增加了渗漏等并发症的发生率，却并不能提高临床疗效，故提倡小剂量充填治疗骨质疏松性VCF，与PVP相比PKP操作相对较复杂，主要是充填材料之间首先在骨针引导下将空心钻钻入伤椎，将特制高压球囊经工作通道送入伤椎内，向球囊注入造影剂，球囊扩张使椎体恢复原来高度，将球囊取出注入充填材料，其余步骤等同于PVP，由于PKP在技术上没有实现对压缩椎体的定量扩张，定量充填与定量修复重建，因此SKY成型器应运而生。与前两者相比，具有以下优点：（1）有不同的尺寸可供选择，膨胀后的形状呈立方体，以可控方式膨胀，能够非常有效的恢复椎体高度；（2）在椎体内建立了用于注入骨水泥的空腔，而且其膨胀过程中主要在高度方向上不会对椎体侧壁产生压力，从而减少了骨水泥渗漏的机率；（3）SKY成型器在膨胀后可再取出，不留在椎体内，无异物存留。
1.2操作技术
椎体强化技术的关键是穿刺定位，经椎弓根进针法为目前临床上应用最为广泛的方法。该方法有斜位法或正位法两种。所谓斜位法是指让患者取后前45°斜位或调整“C”形臂和球臂与增强器的角度，使椎弓根呈‘牛眼’显示于上、下关节突之间，此时穿刺针垂直穿刺即在透视下呈点状影。所谓正位法是让患者取俯卧位，在后前位透视下穿刺针从椎弓根外上缘穿至内下缘，此法位目前常用方法。
2. 手术方法
2.1 术前准备
（1）详细的术前检查：通过对椎体棘突叩压痛的体验，并结合X线、MRI检验结果，明确痛椎是治疗的前提和关键。（2）术前训练：因手术时采用长时间俯卧位，有些病人难以耐受，所以应至少在手术前3d指导病人进行俯卧位训练，每天3次，每次30min以上。
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2.2 手术过程
术前30min常规使用镇静剂，术中生命体征监护，手术在局麻下进行，C臂X光机监控下操作，体位取俯卧位，胸廓、骨盆部软枕垫高，使脊柱背伸，在透视下，侧位确定病椎及椎弓根方向，再正位透视确定椎弓根位置（牛眼征），体表标志，穿刺点应位于此标志外侧1-2mm处，消毒铺巾。1%利多卡因局麻，穿刺针与矢状面成15-20度角穿刺至椎弓根处，继续缓慢穿刺至椎体内，并稍超过中线。导针辅助下插入工作套管，椎体扩张（或应用骨水泥泵）在牙膏期注入骨水泥，待骨水泥硬化后缓慢拔出工作套管。
2.3 操作技巧
（1）穿刺过程中出现疼痛时可自套管内滴入2-3滴2%利多卡因，疼痛即可缓解；（2）若经术前发现椎体有裂隙者，可以在注入骨水泥前填塞少许明胶海绵，可以预防骨水泥渗透。（3）若相邻椎体均行手术，为避免两个穿刺针手柄相互缠绕影响操作另一椎体在对侧穿刺。（4）在注入骨水泥时应在C臂连续监视下，缓慢的、均匀一致的推注骨水泥。（5） 在退出工作套管时，应将其反复旋转后拔出，以免骨水泥残留在椎弓根通道内。
3 .讨论
3.1 骨质疏松性骨折引起疼痛的原因，一般认为是骨折的微动及刺激窦椎神经引起，这点已得到大多学着的认可。明确痛椎是治疗的关键。痛椎即是手术椎体。新鲜骨折与陈旧骨折通过MR检验科院明确鉴别，毫无疑问新鲜骨折是会引起疼痛的，可以确定为术椎，部分陈旧性骨折形成假关节，依次存在微动。所以部分陈旧骨折椎体也是手术的靶椎体。
3.2骨水泥渗漏是椎体成形术和椎体后凸成形术常见的并发症，有学者统计高达30%～70%。尤其是椎管内渗漏，量大时，对脊髓造成压迫甚至引起截瘫，需要及时的减压。注入骨水泥时骨折椎体是否存在裂隙对是否发生渗漏具有决定性意义。但不能依据术前X线、CT、MR来判断骨折椎体是否存在裂隙，因为这是在静力下的检查，当病人俯卧位脊柱背伸后及椎体扩张后情况会发生变化。本组病例有一例出现双下肢感觉减退，给予脱水、激素、神经营养药物治疗一周后缓解。
3.3 经皮椎体强化术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的意义，近期可以缓解疼痛，远期以预防邻近椎体再发骨折为目标。注入骨水泥缓解疼痛的机制为稳定骨折和骨水泥硬化时产生的高温对神经末梢的灭活。骨水泥尽量弥散，有效填充使椎体与骨水泥之间没有缝隙，将二者结合成一个完整的负重单元，可以避免术椎自身发生微小骨折。本组病例术后当头及术后第1天疼痛缓解理想，第2天下床负重活动后，10%病例自学疼痛略有所增加，可能和手术椎体再发生微小骨折有关。经服用非甾体类抗炎药及抗骨质疏松治疗后在5-30天缓解。骨水泥强化术后1～3个月内邻近椎发生骨折者并不鲜见[1]，本组病例发生率为14.5%，其中3例行3次手术。笔者认为只要骨水泥已经达到充分的弥漫，便可停止注入，无必要追求过度的椎体高度的恢复和Cobb角的纠正。另外，有无发生骨水泥渗漏也是注入量的重要参与因素。
3.4 应用PKP时，经球囊扩张后，填充骨水泥，椎体高度恢复较PVP明显。但PKP完全破坏了椎体内的骨小梁，而PVP有部分骨小梁在骨水泥中仍存在，起到锚定作用，长期观察术后椎体高度丢失PKP多于PVP。本组病例经1年以上随访者PKP高度平均丢失多于PVP10%。
3.5 手术后椎体骨折得以稳定，高度有所恢复，但同时改变了脊柱原有的力线传导，易发生邻近椎体的应力集中，甚至骨折[2,3]。所以，在下床活动前应进行充分的腰背肌功能锻炼，来增加脊柱的稳定性。这点在多个椎体同时手术后，尤为重要。
经皮椎体强化术治疗骨质疏松性骨折具有快速、止痛、微创等优点，值得推广。但临床医生在如何有效防止骨水泥渗漏和预防邻近椎体再发骨折方面扔需不断进行探索和总结。
参考文献
[1]TROUT AT, KALLMES DF， KAUFMANN TJ. Newfractures after vertebroplasty: adjacent fractures occur significantly sooner [J]. Am j Neuroradiol，2006,27:213-223.
[2]马乐群，镇万新，王多等.经皮椎体成形术并发症的原因分析及预防[J].中国医生进修杂志，2006,29（1）：30-37.
[3]丁亮华，王祁，张敏等.经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的运用[J].中华创伤杂志，2004,20（2）：115-116.
论文作者:韩志,崔宏勋
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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