张家界市中医医院 427000
药物外渗是指药物输注过程中渗出或渗漏到皮下组织[1]，可引起局部的毒副反应，主要表现为静脉炎，静脉变色，疼痛，红斑和继发于药物外渗的组织坏死等。发生药物外渗的原因有很多，有研究表明[2]依次为：家庭支持，外周血管情况，患者依从性及给药途径。新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积的2%可定为四级医疗事故[3]。克林霉素磷酸酯的抗菌谱对大多数革兰阳性球菌有效，其中敏感者有金葡菌、溶血性链球菌，草绿色链球菌和肺炎链球菌。临床应用较为广泛。本文总结了本科1例克林霉素治疗肺部感染发生药物外渗后护理体会，现报告如下。
1.病例介绍
患者，男，76岁，因发热、头痛3天以“肺部感染”于2015年5月22日入院，入院T38.0℃，P76次/分，R20次/分，BP156/86mmHg。既往有脑梗死、高血压病史，入院后体查：双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。全身营养状况好，肝肾血糖功能正常，心电图正常，医嘱予克林霉素冻干粉1.2g加入生理盐水100毫升静脉滴注，每天二次，5月24日当克林组液体输入约20毫升时，患者诉穿刺处轻微疼痛，查左侧手部肿胀约1*0.5厘米，立即停止输液，硫酸镁湿热敷，第二天肿胀消退，但周边有水肿扩散迹象，仍予硫酸镁湿热敷，3-5天水肿加重（中度水肿），压之有凹陷，皮亮，报告医生会诊后，予口服活血化瘀、消肿的中药汤剂，每天给予按摩后进行硫酸镁湿热敷，进行金黄散外敷，水肿有所好转。同时指导患者进行手部运动疗法。第5日患者出现穿刺点皮肤溃疡，有少量渗液，基地色红，痛觉灵敏。遵医嘱予络合碘涂擦，中断金黄散外敷，周边使用土豆片外敷。外涂喜辽妥软膏，水肿消退缓慢。第8天水肿消退缓慢，溃疡创面有黑色结痂，按压疼痛，痂下无波动感，创面无渗液，遵医嘱开始进行针灸、红外线烤灯治疗。遵医嘱针灸合谷、液门、中渚、阳池、前谷、后溪、八邪、外劳宫、曲池等穴。第10天无原因水肿加重，遵医嘱加地塞米松外敷，加微波治疗，及隔日拔火罐治疗。11天开始消肿。15天患者诉无名指及小指麻木，予磁热疗法，22天诉无名指及小指疼痛，不能握拳，查找原因为该患者3天未进行功能锻炼，督促锻炼后疼痛好转，手部伤口生长较好。28天患者水肿消退，溃烂完全痊愈出院。整个治疗期间，一直指导进行手部功能锻炼，根据病情进行辨证论治中药口服治疗，坚持中西医结合治疗。
2护理体会
2.1严格交接班 认真进行床头交接班，观察水肿消退情况，检查创面渗液及基地颜色情况，及时做好相关记录。
2.2 指导患者进行手部功能锻炼，正确进行握拳伸展及腕关节屈伸运动。指导锻炼方法及力度，先紧握拳头，然后展开，尽量伸展五指，每天用力做三至五分钟，腕关节尽量屈伸，不能因为惧怕疼痛而放弃锻炼。
2.3心理护理，患者年龄较大，手部水肿消退缓慢，溃疡部位愈合缓慢，治疗时间较长，担心预后，患者思想负担很重，因此医务人员应首先做好家属及患者的思想工作，将预后告知他们，嘱其放松情绪，勿急躁，勿忧虑，多鼓励患者，使其慢慢调理心态，树立治疗信心，积极配合治疗护理。
2.4评估药物的性质，常用药物中外渗危险性大的药物，加强输液巡视和病情观察。输液前告诉病人药物外渗透后导致的后果，输上液后交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。
2.5选择合适的输液工器具 为意识不清、不合作的患者、婴幼儿进行输液时，最好有人 在旁协助，并妥善固定好穿刺部位及肢体，必要时予以镇静。
2.6健康宣教 讲解外渗后的症状级观察方法，使其做好自我看护，一定要做好患者和患者家属的宣教工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆比如使用留置针患者，交待使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。.输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点或稍上方，直至不出血为止，一般为5～10min，切忌在按压处揉动，按压的力度要适中，正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。
2.7 选择合适的穿刺部位及血管根据病人的情况合理选择穿刺的部位及血管。切勿在同一部位反复穿刺输液，输注化疗药液时，先用生理盐水做引液，同时使用几种化疗药时，先输注刺激性少的药液，直，粗，弹性好，避开关节活动处，穿刺成功后，给予正确固定，并向患者讲解活动范围及活动方法，避免因活动不当导致外渗，
3小结
克林霉素为大分子药物，且具有神经肌肉阻滞作用，外渗后难以吸收和恢复。应用克林霉素发生药液渗漏，轻者可造成局部组织肿胀，出现酸、麻、胀、痛等刺激症状；严重者可因炎症介质作用，致局部组织坏死[4]，处置不当还可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障碍。国内已有静脉使用克林霉素渗漏致患者手功能障碍的报告。患者药液渗漏后出现严重皮肤坏死，经过长达1个多月的治疗和修复最终好转，未造成严重后遗症。本科该病人处理及时，采用中西医结合治疗，最终使病人康复出院，未发生后遗症。
治疗中常规采用硫酸镁湿热敷，后使用土豆切片外敷，土豆内含胆淄烷衍生物生物茄碱及龙葵碱，具有兴奋平滑肌和加强血液疏通的作用，从而达到促进血液流通和消肿的作用，并具有渗压及抗真菌的作用，其功效优于硫酸镁及酒精湿敷[5]。本院自制金黄散具有活血化瘀，消肿止痛的作用。祖国医学中的针灸疗法，针灸合谷，液门，中渚，阳池，前谷，后溪，八邪，外劳宫，曲池等穴位，均可以疏通经络气血，调节脏腑阴阳，达到治疗疾病的目的[6]。空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。可以达到改善血液循环，提高皮肤表面温度，扩展活化血管的效果，有助于抗血栓形成和改善循环，清除血液中代谢废弃物，加强肢体氧合度，有助于解决因血液循环障碍引起的疾病。上，下肢体的原发性和继发性淋巴水肿，慢性静脉源性水肿，脂性水肿，混合性水肿等。治疗原理是促进血液循环，淋巴循环，将一些引起疼痛，不舒服的代谢产物和炎性致痛物质都挤到主循环里清除掉，从而消除水肿。通过被动均匀的按摩作用，随着血液循环的加速。可以加速血液中代谢废弃物，炎症因子、致痛因子的吸收。可以防止肌肉萎缩，防止肌肉纤维化，加强肢体的含氧量，有助于解决因血液循环障碍引起的疾病（如骨股头环死等）。电脑中频治疗仪通过一定频率的电流可以引起舒适的震颤感和肌肉颤动，兴奋了主要传导触压觉的粗纤维，掩盖了细纤维和C纤维传导的痛觉，同时人体受到电刺激后神经系统还会释放一些具有镇痛效应的物质，如内啡肽，达到镇痛的作用，一定频率的电刺激也可以引起肌肉收缩，起到锻炼肌肉的作用，海具有改善血液循环，软化瘢痕，松解粘连的作用适用于肌肉萎缩，肌力萎缩，软组织及内脏纤维增生，软组织伤病等[7]。主要治疗作用为：镇痛；促进局部组织血液循环和淋巴循环的作用可使皮肤温度上升；引起骨骼肌收缩，可以锻炼肌肉，防止肌肉萎缩；提高平滑肌张力；作用于神经节与神经节段，可产生反射作用，调节自主神经功能。具有消肿，软化瘢痕，松解粘连，消炎散结的作用。
综上所述，克林霉素外渗病程长，难治疗，易引起功能障碍，临床中不容忽视，一定要高度重视，及时处理，以免引起后遗症，给病人带来痛苦，引起医疗纠纷。
参考文献：
[1]姜婷，黄幼含.肿瘤化疗药物渗漏的预防与处理（J）.中华实用医药杂志，2004，4（1）：82-83.
[2]顾慧，于小燕.肿瘤患者化疗前药物外渗相关因素评估表的研究（J）.中华护理杂志，2008，43（5）：429-430.
[3]李俊英，余春华，付岚，等.化疗药物外渗的危险因素及预防（J）.中国实用护理杂志，2005，21（9）：73.
[4]许瑛，韦丽素 内蒙古中医药 170 门诊病人静滴克林霉素外渗的处理和预防
[5]）石学敏.针灸治疗学（M）.第7版.上海：上海科学技术出版社，2004：1.
[6]石学敏.针灸治疗学（M）.第7版.上海：上海科学技术出版社，2004：1.
[7]林成杰.物理治疗技术（M）.第一版.北京：人民卫生出版社，2010：359-360.
论文作者:周召杰
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/30
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