【摘要】目的：探讨强直性脊柱炎合并颈椎骨折围手术期护理方法及注意事项。方法：回顾1例强直性脊柱炎合并颈椎骨折患者行颈前路减压植骨融术的护理并经过相关文献回顾分析。结果：患者顺利渡过围手术期，强直性脊柱炎颈椎骨折得到治疗康复。结论：针对性的优质护理措施及良好的专科指导，对强直性脊柱炎颈椎骨折患者的康复有重要作用
【关键词】强直性脊柱炎；颈椎骨折；围术期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）18-0195-02
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形、强直[1]。由于椎体骨质疏松，骨质脆性增加，轻微的外力即可造成骨折，AS患者发生脊柱损伤的危险性比正常人高出3.5倍，下颈椎及胸腰段是骨折好发部位，且强直性脊柱炎骨折常为剪力骨折并发神经损伤的发生率高于一般的颈椎骨折[2]。颈椎骨折常伴随脊髓损伤，恢复颈椎的稳定性，对预防并发症的发生及改善患者的生活质量十分重要。由于卧位受限，护理难度较大，因此，对AS颈椎骨折良好的术前准备和特殊的优质护理对手术及康复具有重要作用。
1.病例介绍
患者，男，44岁，身高175cm，强直性脊柱炎10年，步态稳，颈椎、腰椎成强直状态，不慎摔伤致颈部酸胀无力、疼痛，活动受限，双上肢肌力IV级，颈托保护下入院。无过敏史。颈椎中立侧位X线平面诊断为强直性脊柱炎，颈椎显示到C6-7椎间隙水平。CT矢状面重建见经C6-7椎间隙骨折，C6前脱位，关节突纹索，CT横断面见C6-7脱位。MRI矢状而T2加权像显示骨折脱位同CT所见，局部脊髓受压，髓内信号提示脊髓水肿。患者于当日局麻下行颅骨牵引术，颈椎制动。于入院第三日在全麻插管下行颈前路骨折复位减压植骨融合内固定术，手术顺利。术后第二日在颈托及支具保护下下床活动。根据脊髓损害功能评分标准(JOA) [3]评分标准为14分，改善率为95%，效果显著。
2.术前护理
2.1 颅骨牵引前准备
行颅骨牵引前，颈托保护下剃头，准备牵引用物：牵引弓，利多卡因，牵引绳，牵引秤，进行颅骨牵引。
2.2 牵引过程
2%利多卡因局部浸润麻醉后，用颅骨牵引弓缓慢旋转扣入颅骨外板稳固后，持续牵引，牵引重量视骨折复位情况而定。一般3～6kg，必要时增加6～10kg,最重不超过15kg。
2.3 牵引注意事项
AS患者牵引前的体位和正常的颅骨牵引不同。一般对于颈椎脊柱后凸的强直性脊柱炎患者行颅骨牵引技术，将颈椎固定于“自然位置”时，通常于患者头部或枕后部放置一支撑物，将颈椎固定于过屈体位，避免颈椎过伸造成脊髓的二次损伤，颅骨牵引成功的关键因素是病人受伤前颈椎与头部的相对位置[4]，牵引方向与病人受伤前的脊柱畸形方向保持一致。因此在病人颈后垫一10～15cm的软枕头。
2.4 颅骨牵引护理
针孔两边的牵引针上各绕一块无菌纱布，牵引的针眼处用75%酒精消毒，2次日，预防感染。观察患者生命体征及肢体情况，避免牵引过度而引起过牵综合症等颅骨牵引并发症。定时检查牵引弓有无松动，检查牵引绳有无磨损。如有异常及时汇报医生并进行调整，预防骨折移位，避免脊髓二次损伤等影响治疗。
2.4.1心理护理 AS病程较长，据不完全统计，75%患者合并有精神障碍，抑郁最常见[5]，占43%。且男性多见，给患者及家庭造成巨大负担。患者易有一定的焦虑、恐惧和紧张，主动与其交流，了解患者的心理状况，加强心理疏导，并在生活上给予无微不至的关心，减轻心理负担。讲解强直性脊柱炎颈椎骨折有关知识及成功案例，增强其战胜疾病的信心，争取让病人第一时间配合我们护理和治疗，并让病人及家属参与制定的护理计划。指导患者术前做好气管、食管推移训练，不易用力过大，以免影响牵引效果。
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2.4.2皮肤护理 患者入院后行颅骨牵引术使颈椎复位，患者颈椎制动，皮肤长期受压，易发生压疮。协助病人做好生活护理，保持床单位的清洁干燥，做到“五勤”勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。协助翻身，翻身时纵轴保持轴线翻身，避免扭曲旋转，避免脊髓二次损伤。每日用赛肤润涂在枕后等皮肤易受压处，患者颈后部放置水枕，并保持颈后部的皮肤清洁、干燥，向家属宣教按摩枕后部、肩胛部、尾骶部、足跟部皮肤。
3.术中体位的护理
由于AS颈椎骨折患者骨折端极不稳定，已造成脊髓损伤者需要手术治疗，早期手术不仅可以改善脊髓损伤阶段的外环境，促进残存脊髓的功能恢复，还恢复脊柱的稳定性，故手术时对麻醉和体位的要求也比较高。AS颈椎骨折常存在颈椎后凸畸形，采用常规的气管插管方式危险很大，故此类患者在摆好体位后行全麻诱导下气管插管。首先搬运时要特别小心，固定头架时使颈椎曲线与伤前颈椎曲线保持一致，同时根据伤前患者颈椎曲线，对手术床也做出相应的调整，俯卧位时采用头低脚高位，垫上胸枕，以减少椎管内压力，减少出血[6]。
4.术后并发症的预防、观察及护理
4.1 颈部血肿
颈椎术后最严重的并发症，多见于手术当日，尤其是术后12h内，故术后24h内严密观察病情。因患者患有AS,病人术后回到病房将病人颈托保护下搬运到病床上，颈后部垫一15～30cm的软枕头，两侧加沙袋固定。术后遵医嘱给予止血药物治疗。如术后出现呼吸困难，声音低沉，病人颈部增粗，口唇发绀，鼻翼煽动等窒息情况，伤口负压引流球有少量渗液，观察病人心电监控的血氧饱和度将至94%以下，立即汇报医生，床旁拆除伤口缝线，放出积血，立即联系手术室，给予伤口清创缝合术。
4.2 呼吸系统护理
因手术中有经鼻气管插管，对喉咙有一定刺激，特别是有吸烟史的病人，术后保持呼吸道通畅，预防气道分泌物阻塞而发生坠积性肺炎和肺不张。协助翻身叩背，指导患者深呼吸有效咳嗽、吹气球等锻炼。遵医嘱给予雾化吸入，普米克令舒混悬液2mg 2次/日。
4.3 饮食指导
全麻术后六小时后，胃肠道通气后冷流质，术后第二天给予冷半流饮食，指导患者及家属饮食规律和营养知识，少量多餐，并观察有无呛咳和吞咽无力等情况。多饮食高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食。观察患者有无低钠、低钾等电解质紊乱等并发症。如发现患者有软弱无力，恶心呕吐，肌肉痛性痉挛，神经精神症状等症状，患者血液中钠低于135mmol/L，钾低于3.5mmol/L,立即汇报医生，嘱病人多饮食含盐、钾量多的食物。遵医嘱静脉滴注补充电解质。
4.4 肢体功能锻炼
术后指导患者早期在床上适当活动，加强障碍肢体功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬等。3次/天，10～20min/次，对指训练、握拳后用力伸指练习。3次/天，10～20min/次，肩、髋关节练习:各关节伸屈、旋转运动。4次/天，5～10min/次，项背肌及颈部运动范围练习[7]，循序渐进，缓慢逐步增加。患者术后卧床期间指导患者轴线翻身，注意头、颈、躯干协调一致。首次下床前指导患者佩戴颈托和头颈胸支具，佩戴颈托以患者张口伸进两横指为宜。过松失去颈托的保护作用，过紧增加患者的不适感。
5.结论
强直性脊柱炎伴颈椎骨折是一个严重致残性疾病，给患及其家庭造成巨大的负担，早期牵引制动，避免发生神经二次损伤，特别是牵引体位的特殊性，牵引后的护理，术中注意事项，术后并发症的观察，预防和护理，使手术成功解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性。系统的专科优质护理，为手术做好充分的术前准备，术后有效预防各种并发症的发生，最大限度地恢复患者肢体功能，促进患者身心康复。
【参考文献】
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[3]田伟，积水潭骨科教程[M],北京:北京大学出版社，2005.10.
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[6]魏浩，陈维善，腾冲.强直性脊柱炎下颈椎治疗进展[J].国际骨科学杂志,2010,1（1）,18-19.
[7]李敏.1例强直性脊柱炎伴颈椎骨折行颈前路颈椎手术患者的护理[J].实用医药杂志,2015,2,438-439.
论文作者:郭昆,戴晓洁,周育红
论文发表刊物:《心理医生》2016年18期
论文发表时间:2016/10/19
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