（右江民族医学院附属医院心胸外科 广西 百色 533000）
【摘要】 电视胸腔镜辅助食管癌切除术是利用电视技术和内镜技术通过小切口观察食管结构进行食管癌切除术的一种技术。目前电视胸腔镜辅助食管癌切除术仍处于探索和积累临床经验的阶段，国外对于电视胸腔镜辅助食管癌切除术的应用比国内广泛、成熟，国内对于电视胸腔辅助食管癌切除术无争议，但对其适应症无统一标准，仍需要进一步探索。本文从电视胸腔镜辅助食管切除术的发展历史、适应症、禁忌症、手术方式、手术的效果以及其应用前景进行综述。
【关键词】电视胸腔镜；食管癌切除术；研究进展
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0007-03
The research progress of thoracoscope assisted in esophageal cancer resection Li Rizhu, Chen Hungming, Luo Shiguan, Gao Jie. The Affiliated Hospital of Youjiang Medical University For Nationalities, Guangxi, Baise 533000, China
【Abstract】Video-assisted thoracoscope assisted resection of esophageal cancer, is the use of TV technology and endoscopic technology, through the small incision observed the structure of the esophagus, and resection of esophageal cancer. At present the technology is still in the stage of exploration and accumulation of clinical experience. For such technology abroad than domestic widely used and mature. Domestic without controversy about this way of operation, but no yet unified standard of its indications, still need further exploration now. This article summarized the development history of the technique, indications, contraindications, operation method, the effect of surgery, and application prospect.
【Key words】Video-assisted thoracoscope; Esophageal resection; The research progress
电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一门由电视技术和内镜技术组成的微创外科技术[1]。电视胸腔镜辅助食管癌切除术是利用微型摄像设备和特殊的手术器械，通过小切口观察食管内的组织结构，进行食管癌的切除和治疗，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、对肺功能影响较轻的优势，特别适用于肺功能不全不能够承受开胸手术的患者[2]。但VATS与传统手术方法相比，操作技术要求高，也存在许多难点。本文就电视胸腔镜辅助食管癌切除术的研究进展进行综述。
1.电视胸腔镜辅助食管癌切除术的发展史
1910年，Stockholm大学医学教授Dr.Swede Jacobaeus在局部麻醉的作用下检查胸腔内病变，首次应用胸腔镜行胸腔粘连松解治疗肺结核[3]。1991年,Nathanson和Lewis介绍了电视胸腔镜手术治疗肺大泡和恶性胸水，标志着现代电视胸腔镜手术良好的开端[4]。同年，Collard和Gossot首次开展了VATS食管癌切除术[5]。1992年，我国在外国技术的引导下开始了现代电视胸腔镜手术。1994年，刘同林、王俊等撰写了我国第一篇关于电视胸腔镜手术的论文——胸腔镜手术的初步体会，并刊登在《中华医学杂志》第4期。1996年，王俊教授在北京完成了国内首例胸腔镜肺减容手术，为我国胸腔镜手术奠定一定的基础[6]。经过十多年的经验积累，VATS已经得到进一步的发展，技术日趋完善，并取得较好的临床效果。
2.VATS食管癌切除术的适应症以及禁忌症
2.1 VATS食管癌切除术的适应症
VATS食管癌切除术的适应症：①未侵犯食管壁全层早期食管癌患者；②评估不能耐受开胸手术的食管癌患者；③肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查提示肿瘤无明显向外侵犯并且无淋巴结转移的患者；④无严重胸膜或者肺脏疾病的患者；⑤食管钡餐造影剂影像检查显示肿瘤直径<0.05，且无软组织阴影的患者；⑥肿瘤直径>0.05，以腔内生长无腔外侵犯，如蕈伞型、腔内型等；⑦肿瘤行纤维食管镜影像检查主要以右侧壁、右前壁、右后壁生长者，更合适行VATS食管癌切除术。
2.2 VATS食管癌切除术的禁忌症
除了常规开胸的禁忌症之外，VATS食管癌切除术主要的禁忌症有：①肺功能严重受损者，手术中不能耐受单侧肺通气或者术后容易发生呼吸衰竭的患者；②食管癌患者合并有严重心脏功能疾病等，如近期有心肌梗死发作的现象或者各种原因引起三级以上心功能不全的患者，需要进一步治疗，使病情得到缓解后方可考虑进行手术；③已有同侧胸部手术史或者胸腔感染史，特别是既往行胸膜固定术、胸膜肥厚粘连严重的患者；④影像检查提示食管癌明显向外侵犯周围重要脏器或者有多处淋巴结转移的患者；⑤已有肝、肺、骨骼等重要身体器官转移的患者；⑥曾行腹部手术、胃切除手术、左肺切除手术或者大量腹水的患者不宜行VATS食管癌切除术。
3.VATS食管癌切除术常见的手术步骤和方式
3.1 VATS食管癌切除术的手术步骤
经胸腔镜食管癌切除术手术步骤主要有三步：①经胸腔镜游离食管、清扫纵膈淋巴结；②开腹游离胃，清扫贲门周围以及胃左淋巴结；③胸腔内或者颈部吻合。由于每一个步骤采用不同的操作方式，因此产生了多种手术方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常见的手术方式有单纯VATS食管癌切除术、手辅助VATS食管癌切除术、VATS辅助小切口食管癌切除术。
3.2 VATS食管癌切除术的手术方式
3.2.1单纯VATS食管癌切除术 单纯VATS食管癌切除术仅应用于游离食管和清扫淋巴结，具有创伤小、对肺功能影响少、术后恢复快的特点，但由于食管周围有许多器官，且解剖位置特殊，仅仅靠机械操作暴露十分困难，因此具有较大的风险。近几年来，随着研究的深入，出现了单纯VATS联合腹腔镜食管癌切除术，即VATS游离胸段食管、清扫纵膈淋巴结，结合腹腔镜游离胃及胸下段食管、清扫胃左淋巴结及贲门周围淋巴结，最后完成胃食管颈部吻合的一种手术方式。
3.2.2手辅助VATS食管癌切除术 手辅助VATS食管癌切除术即手术者的一只手经腹腔进入胸腔辅助VATS手术。此方法可以缩短手术的时间，扩大了VATS治疗食管癌的手术适应症，提高手术的根治性和安全性。与单纯VATS食管癌切除术相比，手辅助VATS食管癌切除术可以了解肿瘤整体的情况，完成肿瘤的钝性分离和清扫淋巴结，避免了周围器官的损伤。
3.2.3 VATS辅助小切口食管癌切除术 VATS辅助小切口食管癌切除术结合单纯VATS和传统开胸手术的优点，其比单纯VATS更加有利于纵膈的暴露，弥补了传统手术创口大的缺点，有利于提高肿瘤切除和淋巴结清扫的彻底性和安全性，减少患者的创口恢复时间。VATS辅助小切口食管癌切除术可根据肿瘤的部位选择胸部或腋窝下小切口进行手术。强光亮[7]等人研究表明，胸腔镜辅助小切口在食管癌根治术中能达到常规开胸的治疗效果，且具有胸部创伤小、术中失血量少、术后引流量少的优点。
4.VATS食管癌切除术的手术效果
4.1 VATS食管癌切除术的优点
朱勇军[8]研究显示，VATS与常规开胸手术比较，其能够缩短手术的时间和患者恢复的时间。Collard[9]等认为VATS与常规开胸手术比较，其能够减少术后早期和长期的疼痛，减轻术后肺功能的损害，减少术后呼吸道并发症。徐宝川[10]等人，采用VATS方法行食管癌根治术16例，与传统开胸手术相比，结果显示对于I、Ⅱ期食管癌，电视胸腔镜手术是一种安全、有效的治疗手段。徐震壮[11]等人对51例食管中段癌患者予以VATS食管癌切除术，均行食管胃颈部吻合，结果显示VATS手术时间平均为200min，HVATS手术时间平均为160min,手术和术后恢复均顺利，无吻合口狭窄，无围手术期死亡。VATS食管癌切除术能达到常规开胸手术相同的手术效果，特别是HVATS食管癌切除术具有手术时间短、创伤小、并发症少、恢复快等优点。
4.2 VATS食管癌切除术对患者肺功能的影响
食管癌切除术需经胸部进行手术，对呼吸系统的功能有一定的影响，特别是行胸中段食管癌切除术时，对呼吸功能影响尤为明显。有研究显示，开胸术后肺部出现并发症高达20％～40％[12]，肺部的并发症导致肺功能低下，是围术期主要死亡原因。近几年来，吴彪[13]等人探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术对食管癌患者的肺功能与生存率的影响显示，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌效果比开胸手术好，有利于改善食管癌患者的肺功能，减少术后并发症的发生率。
4.3 VATS食管癌切除术对患者免疫功能的影响
食管癌的发生、发展都与机体的免疫系统功能有一定的相关性。在食管癌切除手术中，全麻也使患者的免疫功能受到一定的损害。但食管癌患者随着手术创伤的恢复，其免疫功能可得到一定程度的改善。李标[14]等人研究胸腔镜辅助与传统根治术对食管癌患者围手术期免疫功能影响，研究显示，胸腔镜辅助食管癌根治术对食管癌患者术后免疫功能的影响小，有利于患者的术后恢复，明显优于传统开胸手术。
4.4 VATS食管癌切除术的并发症
VATS食管癌切除术由于胸腔镜手术要求麻醉，且狭小的手术入路、远距离和间接操作中，可能引发一些并发症。这些并发症主要是由于麻醉导致心、肺功能紊乱，因操作失误而造成组织和器官损伤和出血，或者因手术器械失误造成组织和器官损伤和出血。除了以上这些并发症外，由于胸腔镜本身的局限性，在处理胸上段及颈段食管癌时容易伤及上纵膈组织器官，如无名静脉、喉返神经、迷走神经及锁骨下动静脉等。郑春鹏[15]等人探讨侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的可行性和临床应用价值时发现VATS食管癌切除术有2例出现喉返神经损伤，因此VATS食管癌切除术要求充分做好术前准备，进而减少并发症。
5.VATS食管癌切除术应用于临床的前景
目前，已有较多的文献报道VATS食管癌切除术可以有效减轻患者的痛苦，是一种可行的手术方法，但不能将VATS食管癌切除术代替传统开胸手术而全面推广。由于VATS食管癌切除术开展的时间较短，在临床上应用手术例数较少，手术的效果和应用价值有待于研究。随着技术水平的提高，VATS食管癌切除术有望比开胸手术获得更高的生存率。VATS食管癌切除术现在的禁忌症是相对于现今技术水平的限制，但随着医学的进步，现今的禁忌症将会被新的技术解决，VATS食管癌切除术的适应症将更加广泛。
【参考文献】
[1] Christopher Q.CAO,Stine MUNKHOLM-LARSEN,Tristan D.YAN等.全电视辅助胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌[J].中国肺癌杂志,2010,13(3):242-246.
[2] 成向阳,熊信国,邱源等.胸腔镜辅助小切口治疗多形性肺癌28例疗效观察[J].中国肺癌杂志,2010,13(8):813-816.
[3] 李永标,左传田.电视胸腔镜辅助食管癌切除术临床研究进展[J].微创医学,2007,2(1):45-47.
[4] 王如文,邓波,谭群友等.电视胸腔镜手术在肺癌治疗中有待解决的问题[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2011,4(3):174-177.
[5] 杜贾军,王黎光.胸腔镜食管癌切除术[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(12):884-886.
[6] 张逊.我国胸外科发展现状分析[J].中国肺癌杂志,2014,17(7):518-522.
[7] 强光亮,梁朝阳,刘德若等.食管癌微创手术进展[J].北京医学,2014,36(2):129-131.
[8] 朱勇军.胸腔镜食管癌切除术与开胸手术的疗效比较[J].中国医药指南,2013,11(25):494-495.
[9] 林星宇,杨志广,张鹏等.全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗老年肺癌的疗效比较[J].吉林大学学报（医学版）,2014,40(6):1275-1279.
[10] 徐宝川,徐美青,魏大中等.电视胸腔镜下食管癌根治术治疗中、上段食管癌16例分析[J].安徽医药,2010,14(7):804-806.
[11] 徐震壮,吴小波,胡斌等.电视胸腔镜食管癌切除术[J].东南大学学报（医学版）,2013,32(5):571-573.
[12] 张梁,姜涛. 胸外科手术后影响急性呼吸窘迫综合征发生的高危因素与治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2010,6(1):55-59.
[13] 吴彪,洪捷敏.胸腹腔镜联合食管癌根治术对食管癌患者肺功能与生存率的影响[J].中国现代医生,2014,52(27):24-26,29.
[14] 李标,林伟民,李富,王琼育. 胸腔镜辅助与传统根治术对食管癌患者围手术期免疫功能影响的研究[J].中国内镜杂志,2013,(19)8:818-822.
[15] 郑春鹏,傅俊惠,吴智勇等.侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的临床应用价值[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):221-223.
基金项目：右江民族医学院校级课题(右医科字[2014]2号）
论文作者:李日著, 陈宏明, 罗世官, 高洁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/24
标签：食管癌论文; 切除术论文; 手术论文; 患者论文; 胸腔镜论文; 食管论文; 电视论文; 《医药前沿》2015年第13期供稿论文;