1 临床资料
患者，男性，57岁，甘肃陇南文县人，农民，因“高处摔伤后左侧胸痛、呼吸困难、咯血7小时”急诊入院。患者入院前7小时，不慎从山崖高处坠落摔伤，伤及左胸部，伤后出现胸背部剧烈疼痛，以左胸部为主，伴呼吸困难及咯血，咯血为鲜血，每次量约5-10ml。不伴昏迷，无呕血、黑便、腹痛、大小便失禁。在当地县医院ＣＴ检查示：颅内平扫未见明显挫伤及血肿，双肺大片状高密度影考虑肺挫伤，左侧血气胸，左中肺点状高密度影，左侧１、３、４、６、７肋骨骨折，第４－７胸椎棘突骨折，胸骨柄骨折？建议转上级医院进一步治疗。遂由救护车送入我院，急症收入我科，患者平车送入病房。入院查体：心率104次/min、呼吸24次/min、血压95/54mmHg，神志清楚，痛苦病容，呼吸急促，面色苍白，查体合作。头面部无明显损伤，无鼻翼扇动，无口唇紫绀，颈软，气管右偏，左侧胸廓塌陷畸形，胸骨柄、4-7胸椎平面及左胸壁压痛，有骨擦感，胸部及颈部广泛皮下气肿，右肺呼吸音粗糙，闻及湿罗音，左肺呼吸音消失。心前区无隆起，心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，腹平坦，全腹软，无压痛、肌紧张及反跳痛。入院诊断：⑴左侧血气胸；⑵双肺挫伤；⑶左侧多根肋骨骨折；⑷胸骨柄骨折？；⑸第４-７胸椎棘突骨折。入院后立即合血、扩容、止血、对症处理，在局麻下于左胸第6肋间腋中线行胸腔闭式引流术，引流出大量高压气体和血性液体，但患者呼吸及咳嗽时仍持续有大量气体引出，考虑有左肺裂伤或支气管断裂可能，积极术前准备，急诊在全麻双腔气管插管下行左胸开胸探查术，术中见：左胸廓塌陷畸形，胸骨柄骨折，左胸多根肋骨骨折，胸壁肌肉挫伤严重，局部有血肿形成；胸腔内有积血约400mL；纵隔广泛气肿伴血肿；左肺挫伤，左上肺见直径约3厘米肺大泡；切开纵隔胸膜，见左主支气管呈锯齿状完全断裂，充分游离并显露左主支气管断端，修整支气管断端，用4-0无损伤滑线连续缝合行左主支气管断端吻合重建，膨肺，左肺复张好，检查吻合口无漏气，用2-0丝线间断缝合左上肺与纵隔胸膜减低吻合口张力；切除左上肺肺大泡；用形状记忆肋骨环抱接骨器固定左侧肋骨骨折，固定软化塌陷胸廓，于左胸第7肋间腋中线放置胸腔闭式引流，逐层关胸。术后诊断：⑴左主支气管断裂；⑵左侧张力性血气胸、右侧气胸；⑶纵隔气肿并血肿；⑷双肺挫伤；⑸胸骨柄骨折；⑹第４-７胸椎棘突骨折；⑺左肺肺大泡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后入ICU治疗，给予呼吸机支持、抗感染、止血、抑酸、祛痰、营养支持及对症治疗12d，病情平稳后，无胸痛、胸闷、气紧、呼吸困难等不适，转入普通病房。术后15天复查CT示：主动脉弓内下缘似见异常稍低密度影，慢性血肿及假性动脉瘤待排；胸部CTA检查提示：⑴主动脉弓发育变异？局部瘤样扩张并子囊形成？；⑵左锁骨下动脉起始段局部少许条片状充盈缺损。诊断：⑴胸主动脉夹层动脉瘤；⑵左主支气管吻合、左侧肋骨骨折切开复位内固定、左上肺肺大泡切除术后。完善检查，造影见：主动脉弓局部明显膨大并瘤样外凸，约3.2X2.9cm，增强后可见造影剂充盈，提示局部夹层动脉瘤形成并局部膨出征象，在全麻气管插管下行胸主动脉夹层动脉瘤腔内支架修复术，手术顺利，术后安返病房，予以对症治疗，术后1周出院。
2 讨 论
胸部闭合性损伤导致的气管及支气管破裂是胸部外伤早期死亡的主要原因之一，绝大多数发生于气管邻近隆突处，可因急性呼吸衰竭在短期内死亡。严重胸部闭合性损伤病人，伤后很快出现呼吸困难、咯血、纵膈及皮下气肿，特别是充分的闭式引流不能控制的气胸，应考虑到气管或支气管破裂的可能，应立即剖胸手术 [1]；胸主动脉损伤平时多见于闭合性损伤，发生率为6%-10%，闭合性损伤中80%以上发生在主动脉峡部，其次约5%-20%位于升主动脉起始部，这两处部位较为固定，因此在受到暴力后易损伤破裂，形成外伤性主动脉瘤[2]。如患者得不到及时有效地治疗，可导致患者死亡。本例患者救治成功的经验为：⑴患者伤后及时由当地医院予以转院就诊，入院后予以常规处理及胸腔闭式引流，引流出大量高压气体和血性液体，但患者呼吸及咳嗽时仍持续有大量气体引出，从而判断有左肺裂伤或支气管断裂可能，予以急症剖胸探查，根据手术探查行左主支气管断裂重建吻合及胸廓固定，术后给予呼吸机辅助支持、呼吸道管理及维护心肺功能、抗感染等治疗，有效地预防了急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生，挽救了患者生命；⑵该患者术后12天病情稳定后，术后15天行胸部CT及CTA检查，及时发现了外伤性胸主动脉夹层动脉瘤，并予以全麻气管插管下行胸主动脉夹层动脉瘤腔内支架修复术，避免了主动脉夹层动脉瘤的进展及瘤体破裂，使患者经过及时救治，得以顺利康复出院。
参考文献：
[1] 黄孝迈主编.胸外科卷.第一版.北京：人民军医出版社，1995:139-140.
[2] 汪曾炜等主编.心血管外科手术学.第2版.北京：人民军医出版社，2005:193.
论文作者:张文林 张熠 陈均
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第14期
论文发表时间:2019/9/24
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