阜宁县疾病预防控制中心 江苏盐城 224400
摘要：目的：通过对1例人感染H7N9禽流感病毒患者的调查分析，为制定防控措施提供依据。方法：采用流行病学调查方法，调查病例的发病经过、可能的感染来源、传播途径及暴露因素等，医学观察患者的密切接触者，同时对患者进行临床诊治、实验室检测。结果：确诊1例人感染H7N9禽流感病例，经救治无效死亡。患者有明确的活禽接触史，咽拭子检测H7N9禽流感病毒核酸阳性。患者的密切接触者中均未发现异常临床表现。通过扩大监测流感病例、职业人群、密切接触者50例，均未发现H7N9禽流感病毒核酸阳性。当地活禽交易市场外环境标本检出4份H7N9禽流感病毒核酸阳性。结论：活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，暂无证据人传人，未发现人群隐性感染和轻症病例，仍需开展扩大监测和流行病学调查，以完善对感染谱的认识，早诊断、早治疗是积极救治患者的关键。
关键词：人感染H7N9禽流感；流行病学；防控
[Abstract]Objective：Based on investigation and analysis of one case of human infection with the H7N9 avian influenza virus in patients.this paper provides basis for formulating prevention and control measures.Methods：Epidemiological investigation method，Investigation of the incidence of cases after，a likely source of infection，transmission and exposure factors，Medical observation of close contacts of the patient，Clinical diagnosis and treatment of patients with laboratory test.Results：The case of human infection with the H7N9 avian flu was confirmed and the infeeted.Patient died after rescue.the Patient had a clear history of exposure to live poultry.Whose influenza virus nucleic acid detection，of pharyngeal swabswere was positive for H7N9 avian.Close contacts of the patient have no abnormal clinical manifestation.Hrough the expansion of monitoring influenza cases，occupation crowd close contacts，50 cases people concerned were not found the H7N9 avian influenza virus nucleic acid positive.The local live poultry market environmental specimens were detected 4 copies of the nucleic acid of H7N9 avian influenza virus positive.Conclusion：The live poultry exposure is one of the key risk factors of human infection with the H7N9 avian influenza virus，There is no evidence of human to human transmission，no recessive crowd population and mild cases are found.There is a need to expand surveillance and epidemiological investigation In order to improve the understanding of the spectrum of infection.Eearly diagnosis，early treatment is the key to active treatment.
[Keywords]：Human infection with the H7N9 avian influenza；Epidemiology；Prevention and control
2014年11月19日18：40，盐城市疾控中心从流感监测哨点医院监测送检的1例阜宁籍重症肺炎病人咽拭子标本中检出H7N9核酸阳性，后经省CDC复核确认为禽流感病毒（H7N9）核酸阳性。确诊病例有活禽接触史。现将调查结果报告如下。
1 对象与方法
1.1对象
阜宁县1例人感染H7N9禽流感病例、病例密切接触者、禽源场所及其他工作人员。
1.2流行病学调查
按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）》（以下简称《防控方案（第一版）》）中“人感染H7N9禽流感流行病学调查方案”的要求，采用人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表进行个案调查，内容包括病例一般情况、居住环境与暴露情况、家禽饲养情况、生活习惯与既往健康史、发病前暴露情况、密切接触者情况等。
1.3实验室检查
1.3.1标本来源及采集时间①11月19日盐城市第一人民医院采集患者咽拭子。②11月20日阜宁县疾控中心对病例的密切接触者6人、活禽市场从业人员4人采集咽拭子、血清标本。③2周内对县级2所医院门诊及住院的体温≥38℃的流感样病例、严重呼吸道感染病例，采集咽拭子40份。④病例所在地活禽市场采集外环境标本10份。⑤对阜宁县城其他活禽交易市场，采集外环境标本30份。
1.3.2检测方法按照《防控方案（第一版）》中“人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略”，用实时定量荧光RT- PCR法进行病毒核酸检测。密切接触者及活禽市场从业人员咽拭子标本由省CDC检测，扩大监测人员的咽拭子标本由盐城市疾控中心流感网络实验室采用PCR法进行H7N9核酸检测。
1.4诊断和病例管理
1.4.1诊断标准参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》。临床表现符合人感染H7N9禽流感病毒感染特征，病例呼吸道标本分别经市、省疾控中心检测H7N9病毒核酸阳性。
1.4.2消毒和病例管理参照《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》要求，落实消毒、院内感染控制和个人防护等措施。
2 结果
2.1基本情况
患者，男，75岁，已婚，汉族，离退人员。有支气管扩张、心肌病史，家住阜城郊区。
2.2疫情发现与确认
患者因发热、咳嗽、胸闷以扩张型心肌病、肺部感染、呼吸衰竭于11月14日入住盐城市第一人民医院，11月19日，市疾控中心对市一院送检标本检测，H7N9禽流感病毒核酸检测结果为阳性，同时将病例标本送省疾控中心复检。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3流行病学调查
2.3.1就诊经过 2014年11月11日，患者腰痛伴轻微感冒，至盐城市中医院骨科就诊，予以对症治疗，开抗感冒药物后回家，至13日一直在家中休息治疗，病情未见好转，于14日上午因胸闷加重至阜宁县人民医院就诊，诊断为扩张型心肌病，当天转入盐城市第一人民医院心内科治疗，初步诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，肺部感染，呼吸衰竭，冠心病？15日上午经ICU会诊，转入ICU，体温38.3℃。入ICU后予以心电监护，气管插管接呼吸机辅助通气，深静脉置管，抗感染，化痰，平喘，强心，抗病毒，提高机体免疫力。
患者反复发作胸闷二十余年，既往无吸烟史，偶尔少量饮酒。
2.3.2临床表现和体征 患者的首发症状为咳嗽、胸闷、咯粘白痰。临床表现为发热（入院时体温37.4℃，最高38.6℃）、咳嗽、咳痰、胸闷、腰痛，无头痛、头晕，无盗汗、乏力，无咯血、胸痛；双肺叩疹呈过音，两肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。
2.3.3流行病学调查 患者11月11日前1周内独自前往居住小区附近菜场购买活鸡1只，现场让卖家宰杀后带回家，由患者本人洗切煮熟，全家食用。患者居住地点周围环境良好，家中未饲养任何家畜家禽，发病前2周未曾接触其他不明原因病死禽畜，无与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触史，无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例史。
患者发病后先后到盐城市中医院，阜宁县人民医院，盐城市第一人民医院就诊，无其它外出史。
2.3.4病原学检测 用实时定量荧光RT- PCR法对病例的咽拭子标本进行病毒核酸检测，H7N9禽流感病毒核酸阳性，经省CDC复核，结果阳性。
2.3.5密切接触者发病情况 根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的密切接触者定义，共确定密切接触者79人。其中共同居住的家庭成员6人，医护人员71人，其他2人。对79名密切接触者实施医学观察，每天早、晚2次测量体温，观察是否出现异常状况，结果79人均未出现发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状。
2.4禽类感染情况
配合农业畜牧部门，在活禽交易市场采集外环境标本40份，其中4份检出H7N9阳性，分别为鸡毛、脱毛机、污水、案板各1份；H5亚型阳性一份；其他甲型阳性6份。
2.5扩大监测
在日常流感监测的同时，开展为期2周的扩大监测。选择2家县级医院，监测对象为流感样病例（ILI）、严重急性呼吸道感染病例（SARI），有发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛症状的患者，监测时间为11月21—12月3日。共监测了40例流感样病例，采集咽拭子标本40份，检测结果乙型流感病毒阳性1份，其余均为阴性。
2.6职业人群调查
共采集4例从业人员咽拭子，均为活禽宰杀、销售从业人员，检测结果均为阴性。
2.7暂停活禽交易措施对疫情的影响
11月20日病例确诊后，县城暂停活禽交易，采取关闭农贸市场活禽宰杀销售摊点等措施后，全县未发生新增病例。
3 讨论
3.1本病例的流行病学特点
该患者首发症状为咳嗽、咳痰、胸闷，渐出现发热，并伴有肺炎等人禽流感的临床表现；同时经对该患者咽拭子检测，结果显示H7亚型和N9亚型禽流感病毒核酸呈阳性；加上该患者有明确的禽类暴露史，因此该患者经专家组确诊为一例散发人感染H7N9禽流感病例。
该病例的流行病学特点为：①男性；②年龄75岁；③发病在城郊结合部；④有活禽密切接触史；⑤有慢性病史；⑥共同暴露人群和密切接触人群中未发现类似病例；⑦ 当地未发现禽流感动物疫情。其基本特点与上海市黄浦区首发病例相似[1]。
3.2暂无人传人的证据
患者发病后截至12月7日，79名密切接触者均未出现发热等症状。患者亲属曾在毫无防护的情况下与其同吃、同住、陪护，部分医务人员也在其发病期间有过无防护的接触，经过14d医学观察，没有发现发热症状，表明患者没有将疾病传染给他人。但不排除有限的非持续的人传人[2]，应高度重视，进一步观察研究。
3.3禽传人的可能性分析
本例患者有购买活禽并在宰杀地点有停留，患者接触感染H7N9禽流感病毒的活禽，这是确定的危险因素。该活禽市场禽感染调查中发现4份H7N9阳性样本，提示禽是可能的传染源。发病前接触活禽是感染禽流感病毒的危险因素。禽流感一般通过直接接触和间接接触传播，但迄今仍未能确认禽流感病毒向人类传播的具体方式，可能主要经呼吸道传播。因而活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的高危因素。
3.4易感性
目前我国已经发生的人禽流感病例中，多数有免疫力低下背景，死亡病例以老年人居多。本次疫情的患者，年龄偏大，又有支气管扩张、心肌病等基础疾病，会导致机体免疫力降低，增加感染的危险，与南京市人感染H7N9禽流感流行病学调查中死亡病例均为75岁以上情况相符[3]。
3.5轻症病人和隐性感染
本次在2家医院的扩大监测，以及在从业人员、密切接触人群的监测中，均未发现有阳性结果，但并不能排除H7N9有轻症病人和隐性感染。人群隐性感染状况，轻症病例的规模等都未知，可能是存在但未监测到的原因。国内已知的报道证实，2014年4月份在北京发现首例病例后，在强化监测中发现了首例无症状携带者，是一名4岁男童[4]；5月28日，在北京市大规模常规流感样病例病原学监测中，从流感样病例监测中确诊1例人感染H7N9禽流感轻症病例，该6岁男童经过治疗后已经恢复[5]。可见，轻症患者、病毒携带者的发现和隐性感染率的确定有待于扩大监测。
3.6 早诊断、早治疗
分析病人就诊经过，因病人初始症状为轻微感冒，伴有基础疾病史，不引起医生重视，被当成一般感冒、心脏疾病治疗。由于基层医疗单位输助性诊断还停留在生化指标，缺乏病原学确诊意识，只有当病人症状加重，转到上一级医院才有可能进行病原学采样。这样除耽搁病人的对因疗外，还会造成不能及时发现不明原因性疾病。由于不能及时掌握新型疾病的发生，病人为了治愈疾病会不断迁移就诊，在这一过程中甚至会造成疫情扩散。因此，在疾病防控中应重视基层医疗机构监测，鼓励基层诊疗机构主动开展对流感样病例的监测和快速检测工作。
参考文献：
[1]郦佳莹，沈福杰，宿飞，等.上海市黄浦区首例人感染H7N9禽流感病例现场流行病学分析[J].职业与健康，2014，30（1）：72-74.
[2]国家卫生计生委办公厅，关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》的通知.（国卫办医发〔2014〕6号）
[3]许阳婷，张钟，吴小清，等.南京市人感染H7N9禽流感流行病学调查[J].现代预防医学，2014，41（10）：1734-1737.
[4]温薷.北京发现首例无症状H7N9携带者（Z），京华时报，2013-4-16（第001版）.
[5]李秋萌.北京确诊第二例H7N9禽流感患儿（Z），京华时报，2013-5-29（第014版）.
作者简介：仓扣玲，女，1974-12；专业：传染性疾病控制；职称：主管医师；单位：江苏省盐城市阜宁县疾病预防控制中心
论文作者:仓扣玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：病例论文; 患者论文; 阳性论文; 流行病学论文; 禽流感论文; 标本论文; 盐城市论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;