（广西钦州市中医医院 535000）
摘要：ICU重症破伤风是一种由破伤风梭菌感染所引发的疾病，破伤风梭菌为绝对厌氧菌。破伤风梭菌能够产生外霉素，即神经痉挛毒素，毒性极强。神经痉挛毒素产生后，会于周围大量扩散，最终侵入人体肌肉组织，从而引发破伤风。破伤风对人体威胁极大，相关文献报道[1]，全球约有100万左右患者由破伤风感染致死。作为重症破伤风患者来说，接诊后常转入ICU病房治疗，有效的提高了患者的临床治疗效果，降低了死亡率。基于此，本研究主要针对重症破伤风近年来ICU治疗的方案展开综述。
关键词：ICU；重症破伤风；人破伤风免疫球蛋白
ICU重症破伤风近年来发病率有所增长，是一种急性危重疾病，其典型表现为牙关紧闭、张口困难等。破伤风虽然可以进行预防，但其发病率以及致死率仍处于较高水平。临床上多采用人破伤风免疫球蛋白等药物预防和治疗破伤风，取得了较为理想的效果，同时加以气道管理、营养支持治疗等方案，极大的提高了破伤风临床治疗效果，改善了患者的生存质量。
一、破伤风概述
1、概念
人体皮肤或黏膜出现伤口而导致破伤风梭菌侵入机体后会诱发破伤风。破伤风是一种特异性感染疾病，破伤风梭菌侵入人体后主要于缺氧环境下进行生长与繁殖，破伤风发病较急，且病情较为严重，大部分患者发病后会出现肌肉痉挛，且易转为重症破伤风，死亡率极高。刘长春[2]研究报道，重症破伤风患者发病后，神经系统以及运动神经等受到极大损伤，乃至腹肌、四肢肌等均会受到累及，患者会出现阵发性痉挛、牙关紧闭等症状。临床中，重症破伤风患者潜伏期一般高于7d且小于8d，临床统计显示约90%的患者于受伤后14d内发病，但不排除部分患者潜伏期短至24h，长至数月甚至数年。
谢雪[3]等研究证实，重症破伤风患者病情与其疾病潜伏期呈相关性，潜伏期越长，患者预后越好。近年来，临床中多采用Ablett分级法[4]对破伤风进行分级，其中，I级为轻度破伤风，患者常表现为轻中度牙关紧闭，以及一般痉挛状态，基本无呼吸困难、吞咽困难、抽搐等症状；II级为中度破伤风，患者常表现为中度牙关紧闭，并且伴随明显痉挛症状，患者呼吸频率大于30次/min，出现呼吸困难症状以及吞咽困难症状，但无明显抽搐症状；III级为重度破伤风，患者牙关紧闭症状严重，并且伴随全身痉挛症状，呼吸困难严重甚至出现窒息状况，并且持续反射性抽搐；IV级为非常严重破伤风，患者出现严重心动过缓、低血压与严重心动过速、高血压。在破伤风分级中，又以III级及IV级破伤风为重症破伤风。ICU重症破伤风患者治疗较为困难，病死率极高，严重威胁到患者的生命安全。
2、发病机制
破伤风发病机制较为复杂，并且由于人体普遍存在易感染现象，因此各种类型、各种大小的伤口均可能导致人体受到破伤风梭菌侵袭，从而诱发该病，如开放性骨折、铁制品致伤、钝器刺伤、火器伤等。对于ICU重症破伤风患者来说，患病后机体持久免疫力受到严重损伤后降低，因此加大了再次感染的几率。李旭忠[5]等研究中提出，破伤风毒素主要经由破伤风梭状芽孢杆菌所释放，进入人体后参与外周运动神经、淋巴、血液等系统的运动，直达中枢神经系统，并与脊髓中抑制性神经元进行结合与作用，对机体乙酰胆碱的释放造成一定的阻碍，从而加大了机体肌肉的张力，引发痉挛症状。ICU重症破伤风发病前常伴随头痛头晕、肌肉发紧、全身乏力等症状，是运动神经系统脱抑制的显著表现。对于ICU重症破伤风患者来说，痉挛又可包括肌痉挛以及肌强直，一般患者感染发病后咀嚼肌会首先受到影响，随后累及面部、颈部、背部、腹部乃至四肢肌、膈肌。并且李艳丽[6]学者也曾提出，破伤风毒素进入人体后不仅可与神经组织进行结合，还可与脑神经中相关因子进行结合，可能引发癫痫甚至死亡，患者死亡原因多由窒息、心力衰竭、肺部并发症等所引起，危害极大。
但近年来有研究提出，人体受到破伤风梭菌感染的几率虽大于25%且小于80%，但实际发病率仅占感染人群的2%左右，提示破伤风发病除去受感染因素后，存在其它高危因素。国内外学者将研究重点投入至缺氧环境这一因素中来，认为机体受到创伤时，破伤风梭菌可对深部组织造成污染[7]。结合临床接诊情况来看，一般患者外伤伤口内均存在组织坏死、血块堵塞的情况，因此形成了缺氧环境，恰好满足破伤风梭菌的生长繁殖要求，进而诱发破伤风。
二、重症破伤风治疗研究
1、人破伤风免疫球蛋白及抗毒素治疗
在破伤风早期进行治疗时，可采用青霉素等抗生素肌肉注射治疗，或静脉滴注大剂量青霉素，从而抑制破伤风梭菌的游离，若患者伤口出现感染症状，同时可采用抗菌药物进行治疗。目前临床中接诊破伤风患者后常采用破伤风抗毒素进行治疗，但国内外研究证实，破伤风抗毒素只在早期有效，若机体内毒素已与神经组织相结合，则难见效[8]。并且破伤风抗毒素用药后毒副反应较高，易导致患者出现过敏性休克症状，甚至致死。近年来，临床中开始将人破伤风免疫球蛋白应用到破伤风患者临床治疗中来，人破伤风免疫球蛋白是一种治疗破伤风的特异性制品，主要经由低温乙醇蛋白分离后提取，对病毒进行灭活除以后制成的免疫球蛋白液体药品。梁茂裕[9]等研究证实，人破伤风免疫球蛋白中IgG分子较小，极易通过毛细血管壁从而到达靶细胞，起到中和游离毒素的功效。
2、抗痉挛治疗及气道管理
章玉坤[10]等研究报道，ICU重症破伤风患者发病后致死的主要原因是由于呼吸衰竭所导致，并且若患者肌肉痉挛后无法及时进行松弛，极可能引发癫痫，从而导致其它并发症。解除肌肉痉挛、促进呼吸畅通是治疗破伤风的重中之重。对于ICU重症破伤风患者来说，镇静效果显著、起效快、安全性高、对呼吸抑制作用小等是镇静治疗的首选要素，临床中多采用丙泊酚、咪达唑仑等药物对患者进行镇静治疗，丙泊酚用药后起效速度特别快，镇静效果较为理想，并且安全性较高，能够缩短患者的苏醒时间。咪达唑仑同样具有较为理想的镇静作用，水溶性较强，因此作用持续时间也更长。并且有研究指出[11]，丙泊酚与咪达唑仑联合用药镇静效果更为理想，同时能够减少单一药物的剂量，从而提高临床治疗安全性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
近年来，临床中采用早期气管切开的方式帮助患者进行通气治疗，取得了较为理想的效果。气管切开后能够降低机体呼吸肌的负荷，从而促进呼吸肌功能的康复，并且能够将气道内分泌物进行有效清理，从而保证良好的通气环境。在ICU治疗中，大剂量镇静药物以及肌肉松弛药物的用药虽能够提高患者临床治疗的效果，但也可对患者自主咳痰能力造成一定影响，使得痰液聚集堵塞呼吸道，引发肺部感染或炎症，因此除去对患者进行气管切开治疗，还可进行呼吸机机械通气治疗，帮助患者保持气道通畅[12]。
3、并发症防治
ICU重症破伤风患者接诊后首先应对伤口进行处理，将伤口内的坏死组织等完全清除，使用抗生素治疗后对伤口进行处理，充分引流，伤口局部可采用3%过氧化氢溶液进行冲洗，注意无需对伤口进行缝合和包扎。患者接受治疗期间，应密切观察患者病情，避免并发症发生。ICU重症破伤风患者并发症主要表现为呼吸系统障碍、肺部感染等，因此对患者进行呼吸机机械通气治疗时需要注意治疗的时间，并及时清理呼吸道分泌物，做好起到湿化、冲洗等护理工作，并严格执行无菌操作，避免引发交叉感染[13]。而对于已经并发肺部感染等并发症的患者则应及时进行对症治疗，对于腹胀患者则可放置导尿管，改善尿潴留症状。
4、营养支持治疗
ICU重症破伤风患者发病后频发抽搐症状，因此机体相对处于高代谢状态，若不及时进行对症治疗，患者免疫功能严重受损，可能导致器官功能衰竭。并且有研究证实[14]，重症破伤风患者胃液pH值一般低于4，可导致胃蛋白酶活性急剧增长从而刺激胃部形成溃疡出血症状，对患者的临床治疗效果以及预后造成严重影响。并且持续性的阵发痉挛，会加大机体内水分以及热量的消耗，从而出现水电解质失衡现象。近年来，临床上加大了对于营养支持治疗的重视程度，认为患者越早接受营养支持，则恢复效果越好，及时的营养支持能够有效的改善患者的营养状况，增加患者的免疫能力。因此对于重症破伤风患者来说，对患者进行肠内营养支持治疗，能够起到中和胃酸的作用，并且能够为胃肠黏膜提供充足的供血，从而减少胃黏膜损伤的程度，帮助机体修复胃黏膜，除此之外，必要时可接受中心静脉肠外营养治疗[15]。
三、结束语
综上所述，对于ICU重症破伤风患者来说，及时有效的镇静治疗以及保持气道的畅通是临床治疗的重点和关键性因素，临床中应加大对于ICU重症破伤风患者气道的管理，联合使用镇静药物进行治疗，同时加以营养支持治疗，力求减少患者并发症的发生，缩短患者的治疗周期，促进患者的快速恢复，改善患者的预后。
参考文献
[1]汤伟.综合治疗方案在成人重症破伤风治疗中的疗效研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017（14）：92-93.
[2]刘长春.微量泵持续输入大剂量安定治疗重症破伤风的疗效及护理方法探讨[J].世界临床医学，2016，10（9）：71-72.
[3]谢雪，顾勤华，尚艳.成人重症破伤风的镇静治疗[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（47）：9444-9446.
[4]汤瑞琼.纳络酮联合大剂量安定治疗重症新生儿破伤风的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（8）：1555-1555.
[5]李旭忠，吴德龙，姜龙，等.右美托咪啶与咪达唑仑在重症破伤风患者镇静中效果比较[J].现代生物医学进展，2017，17（6）：1160-1162.
[6]李艳丽.PICC导管与静脉留置针在破伤风患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，22（17）：45-47.
[7]Carrasco G，Baeza N，Cabr?? L，et al.Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients：A Nonrandomized Controlled Trial[J].Critical Care Medicine，2016，44（7）：1295-1306.
[8]陈宝玲.1例破伤风患者护理体会[J].医药卫生：引文版，2016（9）：00221-00221.
[9]梁茂裕，莫燕燕，陈跃华.静脉吸毒合并重症破伤风感染17例病例分析[J].淮海医药，2016，34（5）：538-541.
[10]章玉坤，刘子林，何佩娟，等.维库溴铵在重症破伤风救治中的应用体会[J].医学理论与实践，2018（3）：381-382.
[11]吕亮，马晓，杨立山，等.肌松剂、镇静镇痛剂联合机械通气治疗重型破伤风的临床观察[J].宁夏医科大学学报，2016，38（8）：947-949.
[12]刘海生.62例破伤风的诊断、预防及治疗[J].中国现代医生，2016，54（23）：62-64.
[13]王津惠，刘浩，王玉，等.颌面创伤患者破伤风感染的预防[J].创伤与急诊电子杂志，2016，4（1）：46-48.
[14]高淅，张新望，胡慧敏，等.以浅镇静为目标导向性镇痛镇静用于重症多发伤患者的临床观察1例[J].美中国际创伤杂志，2016（4）：49-50.
[15]莫亚华.ICU重症破伤风患者的治疗研究进展[J].内科，2016，11（2）：214-216.
论文作者:容世云
论文发表刊物:《航空军医》2019年2期
论文发表时间:2019/5/15
标签：破伤风论文; 患者论文; 重症论文; 机体论文; 症状论文; 并发症论文; 伤口论文; 《航空军医》2019年2期论文;