湖南旺旺医院 410016
【摘 要】目的：探讨对心脏瓣膜病并房颤患者行置换瓣膜手术同期行双极射频消融术的效果。方法：择取2014年1月至2016年9月期间收治的心脏瓣膜病并房颤患者82例，均行瓣膜置换术，并在同期进行双极射频消融术，术后对患者进行随访，随访项目包括心电图、超声心动图以及24小时动态心电图，对比患者手术前后的超声指标。结果：患者在接受手术治疗后，相关超声指标均有明显改善，前后差异具有显著的统计学意义，P<0.05。结论：瓣膜病并房颤患者行置换瓣膜手术同期行双极射频消融手术，其临床安全性较佳，且具有令人满意的临床疗效，置换瓣膜手术的并发症主要为抗凝并发症，射频消融术的联合实施有效减少次风险，值得临床上推广应用。
【关键词】心脏瓣膜病；心房颤动；瓣膜置换；射频消融术
目前治疗房颤（AF，心房颤动）的最有效的方法就是传统迷宫手术，但由于手术方法较为复杂，围术期内患者的死亡率和出现并发症的概率较高，所以并未广泛应用于临床治疗[1]。近年来，医疗技术和设备不断进步，临床上治疗房颤的方法为置换瓣膜的同期行双极射频消融术。本院择取2014年1月至2016年9月期间收治的心脏瓣膜病并房颤患者82例，研究置换瓣膜手术同期行双极射频消融术的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
择取2014年1月至2016年9月期间收治的心脏瓣膜病并房颤患者82例，均行瓣膜置换术，并在同期进行双极射频消融术，82例患者中男性49例，女性33例，年龄24至78岁，平均年龄（51.6±11.2）岁。纳入标准：心房颤动病程超过6个月，LVEF（左室射血分数）大于0.4，患者及其家属均知情且签署同意书。
1.2手术方法[2]
在浅低温体外循环下对接受全身麻醉的患者进行手术，在胸骨正中行常规切口，在上下腔静脉和升主动脉进行插管，建立患者的体外循环，采用主动脉切口及联合左房、房间隔和右房三处切口开展手术。通过 或 射频消融系统进行手术，如果患者左房无血栓，则在循环下进行肺静脉口（左、右）隔离，将 韧带切断；如果患者左房存在血栓，则先对升主动脉进行阻断，将左房血栓在心脏停搏情况下清除，随后再开展射频消融术。完成上述步骤后，进行两侧肺静脉的消融环连线，若房间沟切开，则可以对左房后壁直接钳夹连线，若房间隔切开，则将钳夹经左房引流口放置。在对二尖瓣环和右下肺静脉进行连线时，要防止对冠状动脉的回旋支造成伤害，随后再进行左心耳和肺静脉间的消融。完成左房消融后，开始瓣膜手术。
待心脏复温，在辅助循环期开展右房的射频消融手术。在右房壁上开横切口，连线上下腔静脉和右端，左端尽量接近于三尖瓣环。在横切口的左侧用隔离钳做消融线（延伸至冠状窦、三尖瓣环），在此过程中要对右侧冠状动脉仔细辨认，避免出现误伤。在右房横切口右侧用隔离钳做消融线（延伸至下腔静脉）。距离横切口2厘米的位置连接右心耳至右房游离壁和三尖瓣环的消融线。完成射频消融术后进行常规停机步骤，将体外循环插管撤出，为患者建立临时的起搏导线。
在体外循环机停止使用后，静脉泵入碘胺酮来维持患者的窦性心律，术后行常规华法林抗凝治疗，抗凝三个月后转为使用阿司匹林抗凝治疗。患者术后恢复至能够进食后，继续口服碘胺酮，口服时长为六个月。
1.3观察指标
术后对患者进行随访，随访项目包括心电图、超声心动图以及24小时动态心电图，对比患者手术前后的超声指标。
1.4统计学方法
本次实验中的数据均需要利用SPSS21.0软件包予以核验，利用（ ±s）来表示计量数据，并用t值验算。若实验对象之间的数据在计算后P＜0.05，则为存在明显意义。
2结果
患者在接受手术治疗后，相关超声指标均有明显改善，前后差异具有显著的统计学意义，P<0.05，详见表1。
3讨论
临床上，房颤是最常见的一种心律失常，当前的指南手册将心房颤动划分为三种：永久性、持续性和阵发性，或是分为持续性和间歇性两种。心脏瓣膜病并房颤大多数都是永久性和持续性的，通过导管消融或是内科药物治疗，都较容易复发。1987年，迷宫手术第一次在临床治疗房颤中被应用，心房内折返环大部分都在大血管出口处环绕，如肺静脉、上下腔静脉、左右心耳以及冠状静脉窦，在经手术切割和缝合心房肌后，这些部位经过隔离产生若干个电绝缘区，形状与迷宫相似，因此被称为迷宫手术[3]。迷宫手术的操作步骤较为复杂，多重切割和缝合心房组织，延长了体外循环时间，由于体内循环阻断时间较长，手术后患者易患并发症，大约有20%以上的患者术后永久配置起搏器，因此迷宫手术始终未普及和推广[4]。
近几年，临床上不断对房颤进行深入研究，射频消融术已经成为了效果稳定、临床最常用的治疗房颤的方法，其主要特点为能够将能量集中释放，操作简便，装置中有阻抗感应设备，能监测到组织的阻抗变化，并以此为依据对消融的透壁性进行判定[5]。射频消融术在保证透壁性的同时，还有效减少了迷宫手术出血等并发症。因此，在患者的年龄和病情等条件允许的前提下，可以在行置换瓣膜术的同期行双击射频消融术，尽可能的使患者获益。
本研究中，患者行置换瓣膜术的同期接受双击射频消融术，术后LVEF、房内径、室末径（舒张、收缩）指标均有显著改善，说明手术效果较佳，安全性较高，相较于单纯的瓣膜置换术，其手术风险更低，且临床手术的成功率较高。射频消融术成功率较高的因素主要为几点：①病例择取，患者心房颤动的病程、心动能级别、房室大小等都会对手术的成功率产生影响；②闭合的消融线路，为了保证线路有较高的闭合性，可以适当将消融线路增加；③透壁性，为了保证射频消融线的透壁特性，依据组织的实际厚度，各部位行4至8道消融线。
结语：
综上，瓣膜病并房颤患者行置换瓣膜手术同期行双极射频消融手术，其临床安全性较佳，且具有令人满意的临床疗效，置换瓣膜手术的并发症主要为抗凝并发症，射频消融术的联合实施有效减少次风险，值得临床上推广应用。
参考文献：
[1]王春，谷天祥，修宗谊，等.瓣膜手术同期行射频消融迷宫手术治疗心房颤动的疗效观察[J].中国心血管病研究，2013，11（1）：9-12.
[2]王嬿，胡大清.144例心脏瓣膜病合并心房颤动外科手术同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术的疗效[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（2）：137-139.
[3]叶伟，张卫，石暐，等.单双极射频消融改良迷宫术用于瓣膜病合并心房颤动的疗效[J].国际心血管病杂志，2014，41（3）：202-205.
[4]林小彬，刘健，唐先成，等.心脏瓣膜置换同期射频消融治疗心房颤动的疗效观察[J].成都医学院学报，2014，9（2）：205-207.
[5]吴玉辉，江蕊，杨林山，等.风心病瓣膜置换术中应用单极与双极射频消融改良迷宫术治疗永久性心房纤颤的中远期疗效比较[J].中华实验外科杂志，2015，32（6）：1447-1450.
论文作者:胡邦
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/21
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