天津中医药大学第一附属医院 300193
【摘要】目的：探讨脑卒中吞咽障碍患者的康复治疗和护理干预，并评估其临床疗效。方法：通过分析脑卒中吞咽障碍患者的评估标准、吞咽功能训练时间选择、康复训练及护理干预的措施及疗效，总结出有效的康复护理干预措施。结果：对脑卒中吞咽障碍的患者早期评估和早期康复训练（基础训练和摄食训练），进行口腔肌群运动训练、咽部冷刺激和空吞咽、发音训练、呼吸、咳嗽训练、喉抬高训练等；摄食训练中掌握合理的体位、食物的选择、喂食的方法及鼻饲饮食的护理、并发症的防护等康复训练措施，配合有效的基础护理、心理疏导、健康宣教、物理疗法等综合护理干预，可促进患者吞咽功能的重建与恢复，提高临床疗效，改善患者的预后。结论：对脑卒中吞咽障碍患者实施早期康复训练和综合护理干预，可有效的改善患者吞咽功能，降低并发症的发生率，提高患者生活自理能力及生活质量。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复训练；护理干预
[中图分类号] R723.13[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-416-02
脑卒中俗称脑中风，是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发病率为25％-50％［1］。主要是由于吞咽、迷走和舌下神经核性或核下性损害引起真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹［2］。表现为轻者有吞咽不畅感、流涎、发音不清晰、呛咳或者误咽，脱水、营养不良等，重者导致吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，是导致脑卒中患者死亡率上升的重要原因［3］。卒中后吞咽障碍影响到患者的营养状况以及心理、肢体、语言功能的康复，如得不到及时有效的治疗，可导致卒中预后不良，延长住院时间，增加住院费用，增加病死率，给家庭及社会造成严重的经济负担[4]。因此，及时有效地进行康复训练与综合护理干预，尽早恢复患者的吞咽功能，对提高患者的生活自理能力、改善其生活质量、降低脑卒中患者的肺部感染率及死亡率有重要意义[5]。现将脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理综述如下。
1吞咽障碍的评定
1.1临床筛查及评价量表 主要包括洼田饮水实验、才藤氏吞咽障碍7级评分法、Smithard 床边吞咽功能评价、Ellul 标准吞咽功能评价、Logemann 制定的28 条筛查试验、GUSS吞咽功能量表、反复唾液吞咽实验、Burke吞咽困难筛查试验（BDST）、Daniels制定的吞咽障碍临床筛查系统、标准吞咽功能评分（SSA）等［2］。其中洼田饮水实验是临床常用的一种吞咽功能评定方法，具体操作：嘱患者端坐，5s内将30 ml温开水一饮而尽，观察所需时间和呛咳情况。1级：5 s内能顺利地1次将水咽下，无呛咳停顿；2级：5 s内一次饮完，有呛咳，或5 s 内分2次以上咽下，无呛咳停顿；3 级：5 s以上能1次咽下，但有呛咳；4级：5 s以上分2次或以上咽下，但有呛咳；5 级：频繁呛咳，10 s内不能全部咽下。1 级为正常，2级为轻度障碍，3级、4 级为中度障碍，5级为重度障碍[6]。
1.2仪器评估 床旁筛查及评价量表评估方法有一定的主观性，未能直观地显示吞咽的解剖生理情况和过程，越来越多的仪器检查被应用于临床吞咽障碍的评估。包括电视透视吞咽功能检查（VFSS）、纤维内镜吞咽检查（FEES）、超声检查、脉冲血氧定量法、视频测压技术、吞咽动作仪评估、咽下压检查、表面肌电图检查（SEMG）及磁共振成像（FMRI）、咽部放射性核素扫描等，其中目前较常用的是电视透视吞咽功能检查（VFSS）、纤维内镜吞咽检查（FEES）[2]。
2 吞咽障碍的康复护理有效时间
脑卒中吞咽障碍的患者进行吞咽功能康复的时间观点不一。目前大部分学者认为脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗，康复训练越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢复也就越好，对患者今后生活质量的提高和降低医疗费用起到重要的作用[5]。李彩虹[7]等研究显示，发病在 1周之内，神志清楚，生命体征平稳，能配合康复训练者，及早的进行康复护理干预，能够显著地提高临床疗效，有效率达到94.7%，改善了患者的预后质量，对于促进其功能恢复，缩短治疗期有着重要的作用。陈奕菲[8]认为患者病情稳定48-72h后，对脑卒中吞咽障碍的患者有计划地根据病情实施综合系统化的康复护理干预，可极大的提高吞咽功能恢复程度，缩短病程，减少并发症，改善患者精神状态和营养状况，提高了患者生活自理能力及生活质量，对脑卒中的最终预后产生积极影响。
3吞咽障碍的康复训练
3.1基础训练 是针对与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练。基础训练是通过其他动作训练提高与吞咽有关的神经肌肉的控制能力，不使用食物，误吸、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，也适用于中、重度吞咽障碍患者[9]。
3.1.1口腔肌群运动训练 指导患者空咀嚼、吞口水、皱眉、鼓腮、吹气、屏气、微笑、龇牙、张颌、闭颌、伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动，以锻炼颊肌收缩。还可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动[10]。武彦[11]等研究显示通过口腔肌群运动训练，不断刺激大脑皮层重新建立吞咽反射的反射弧，提高了患者的舌肌、咽喉肌的运动和吞咽反射的协调性、灵活性，减轻吞咽相关肌群的失用性萎缩，促进患者吞咽功能的恢复，对吞咽障碍的改善有着积极的意义。
3.1.2咽部冷刺激和空吞咽 先行口腔护理，用冰过的棉棒（生理盐水浸湿后冷冻，棉签上结成冰棒）轻轻刺激前腭弓、后腭弓、咽后壁、软腭及舌根部，各处分别缓慢刺激10 s，以诱发咽喉肌收缩，反复进行，然后做空吞咽动作。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化[12]。喻霞[13]等将棉签浸入配制好的薄荷黄芪汁中冰冻后，对软腭舌根及咽后壁等与吞咽有关的黏膜肌肉进行冷刺激，然后做空吞咽动作、舌部的伸缩运动、鼓气等干预脑卒中后吞咽障碍患者46 例治疗有效率为82.61%。
3.1.3发音训练 利用单音、单字进行训练，让患者发“啊”“呀”“我”等字，闭口后双唇突出发“呜”音，通过张、闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性[14]。何俐[15]等认为所有能改善说话能力的活动均有助于患者吞咽动作改善。
3.1.4呼吸、咳嗽训练 指导患者做深呼吸并用力咳嗽。呼吸、咳嗽强化练习，能够及时排出吸入物，促进喉部闭锁，并建立或提高排除气道内异物的防御功能，有利于提高咽部清除能力[16]。
3.1.5喉抬高训练 患者把手指置于指导者甲状软骨上缘，在指导者吞咽时，感觉其甲状软骨向上运动。然后让患者面对镜子，将手指置于自己的甲状软骨上，模仿动作。当患者掌握了吸吮和喉抬高后，指导患者在吸吮后立即喉抬高，不断练习，直到唾液不再从口中流出[17]。
3.2摄食训练 适用于轻度吞咽困难者。
3.2.1体位的选择 能坐起的患者取坐位，颈部微前屈，咽部扩大，便于食物进入，以减少食物返流及误吸。不能坐立者采取半坐卧位，抬高床头30-45°。对卧床患者一般取健侧卧位，偏瘫侧肩部用枕垫起，身体前倾，指导者位于患者健侧以防坠床。此种体位通过重力作用使食物主要集中于健侧口腔，使食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，减少逆流和误吸[18]。
3.2.2食物的选择 根据患者吞咽障碍的程度选择，原则上先易后难，先稠后稀。结合患者的病情调整食物的性状，将食物做成黏糊状，柔软且密度均匀，有适当的黏性、不易松散，通过咽部和食管时容易变形，可避免在黏膜上残留，更利于食用及消化，如菜泥、果泥、蛋羹、肉泥等。以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。注意食物的色、香、味，温度适宜，营养搭配均衡，食物种类多样，低盐低脂、易消化等[17]。
3.2.3喂食的方法 进食时间内保持环境安静、舒适，保证充足的进食时间。以少食多餐为原则，为患者喂食应当掌握好进食一口量。即最适合患者吞咽的每次进食量，一般先以少量试之（3-4 mL），然后酌情增加，逐渐摸索出适合患者的一口量。如过多则口腔控制困难，食物容易流入气管引起呛咳或误吸。而喂食过少则刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。每次吞下食物后，嘱患者做几次空吞咽动作，以刺激吞咽反射。同时令其张口，检查食物完全咽下后再给予第二口。进食速度应指导患者以较常人缓慢的速度进食、咀嚼和吞咽。一般时间在45 min左右。应注意在此类患者的床边备吸痰器，如出现误吸、窒息等情况，应立即侧卧、扣背，必要时吸氧、吸痰等[16]。
3.2.4鼻饲饮食的护理 对于中、重度吞咽障碍，不能经口摄入足够水与热量的患者，可经鼻置胃管鼻饲，待吞咽功能有一定恢复后再行经口饮食训练。
3.2.4.1鼻饲的体位 鼻饲时宜采用坐位或半卧位，床头抬高300-45°（脑出血为15-30°），鼻饲后30-60min内避免翻身、吸痰、叩背、挪移等，如出现呕吐时立即予头偏一侧，以减少胃内容物反流或呕吐，避免误吸而引起肺部感染[19]。
3.2.4.2鼻饲液的选择 以清淡、少量为宜，根据患者个体差异逐渐调整鼻饲液的质和量。而早期持续肠内混悬液营养支持对保持胃肠道结构和功能的完整性是一个重要因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆能全力作为一种液体膳，是一种乳剂，鼻胃管滴注后，在胃肠表面形成一层保护膜，阻止了胃酸的侵蚀，增强抑酸药物的作用，从而减少应激性溃疡，降低上消化道出血等并发症的发生[20]。
3.2.4.3鼻饲液温度 鼻饲温度应保持在38℃-40℃为宜，以免发生应激性溃疡。鼻饲液过冷可引起腹泻，过热则损伤消化道黏膜[21]。
3.2.4.4鼻饲量及间隔时间 开始鼻饲量每次为50ｍＬ-100ｍＬ，如无腹胀、呕吐等不适时逐渐加至每次200ｍＬ-300ｍＬ；鼻饲间隔时间>2 h，日总量不超过2500ml；以少量多餐为原则，根据患者病情、胃内残留量，随时调整鼻饲量及间隔时间[22]。
3.2.4.5鼻饲注意事项 密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留、高血糖等症状。在患者经口进食量能够恢复一半以上，并连续２d无呛咳后，方可拔除胃管，避免长期鼻饲导致咀嚼、吞咽系统的失用性萎缩[22]。
3.2.5并发症护理
3.2.5.1误吸的防护 误吸是脑卒中吞咽障碍患者常见的并发症，容易引起吸入性肺炎，病情严重甚至危及生命。因此，无论经口或鼻饲摄食，均应对有误吸危险的患者采取预防措施，减少误吸的发生。李霞[23]对卒中吞咽障碍患者运用预见性护理的理论，改进喂食方法，再根据患者的情况进行有效的健康教育，可以降低其发生误吸（包括隐匿性误吸），减少卒中吞咽障碍吸入性肺炎的发生率。万里红[24]等研究表明急性脑卒中后需长期鼻饲且拒绝胃造瘘的患者，经鼻肠管行肠内营养可有效地避免因食物反流而发生的误吸等不良反应，可顺利地进行全肠内营养，降低了脑卒中吞咽障碍患者并发症的发生率。
3.2.5.2窒息的防护 脑卒中吞咽障碍患者因咽喉肌功能失调抑制咽反射，容易出现噎食窒息，一旦发生，应紧急抢救，如抢救不及时可危及患者生命。患者出现噎食窒息时，应迅速撑开患者口腔，掏出食物并且刺激咽喉部，使患者反射性呕吐，将患者置于头低侧卧位，叩击背部，利用气流使食物冲出。也可扶患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出。或站在患者背后，将手臂绕过胸阔下双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，使误吸的食物呛出。患者出现呼吸困难，伴严重紫绀，应立即采用环甲膜穿刺。将患者平卧，头后仰，颈肩下垫高，在环甲韧带处，用粗针头（12-18号）准确刺入气管内，使空气进人，缓解缺氧症状。食物被取出后，应及时开放气道，给予高浓度氧气吸入，必要时用负压吸引器吸出残留在患者口鼻中的食物残渣和分泌物[25]。
4吞咽障碍的护理干预
4.1基础护理 环境舒适、安静、整洁。做好皮肤和口腔护理，根据患者情况能自行漱口患者，协助进餐前后及早晚漱口，湿润口腔，保持口腔清洁；无法漱口者，给予口腔护理2-4 次/d，保持口腔清洁，防止口腔感染或食物残渣、胃内容物误吸入肺。定时做咽拭子培养，检查口腔有无真菌感染，并做好对症处理。
4.2心理护理 心理护理是吞咽训练成功的保证。因此要通过细致观察和有效沟通，全面评估患者心理状态，及时了解患者的心理变化和需求，针对患者不同的心理情况，施以相应的心理护理，从而激发、鼓励和支持患者，消除不良的情绪，正确面对疾病，改善心理状态，增强他们战胜疾病的信心。范凤媚[26]等认为护士通过成功案例来对患者进行宣教和说服具有消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病信心的积极作用。
4.3健康教育 通过工休座谈会、知识大讲堂及健康指导等途径，指导患者进食时选择合适的体位，食物的形态选择与加工并反复示范、操作直到其掌握，避免擅自进食、进水，以防误吸及吸入性肺炎的发生。同时让患者及家属了解吞咽障碍发病的相关知识，并有目的讲解早期介入康复训练的重要性，积极参与到治疗护理中，可提高患者的依从性，积极配合康复训练，提高临床康复效果[27]。杨姮[28]运用达标理论强调护患双方共同参与护理过程的重要性，鼓励患者主动参与实现既定的健康目标。并指出护士应当评估患者角色以及社会背景，据此提供相应的社会支持，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。
4.4物理疗法 脑卒中吞咽障碍主要因为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低而发生的一系列症状。通过早期康复训练和反复的多元化刺激能有效调动脑组织参与细胞的功能，进而使脑功能重新组织和重建，更利于脑功能的重塑[29]。宋社更[30]等研究结果显示神经肌肉电刺激通过刺激神经或肌肉，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经功能恢复，防止肌肉萎缩，加强吞咽肌群的运动，促进吞咽及构音器官的血液循环，实现吞咽反射弧的恢复与重建，从而改善吞咽功能，提高了疗效。姚向荣[31]等用MyoTrain双通道生物刺激反馈治疗仪治疗吞咽障碍，疗效显著，提高了85.7%患者的吞咽功能，改善营养状态，增强机体免疫力，提高生存质量。
综上所述，脑卒中后吞咽障碍的康复护理是一个系统化的整体治疗过程。大量研究表明，吞咽障碍的治法多样且疗效肯定，但需要有相关的临床知识，细致周到的护理技巧和其相应的各方面协调合作。因此患者、家属、护士、医师与治疗师要多方配合、共同努力、共同参与，根据患者吞咽障碍特点尽早的进行吞咽功能训练和饮食指导等个体化护理干预措施，才能取得满意效果，从而避免并发症的发生，促进患者病情的康复，提高患者的生存质量。
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论文作者:杨冬梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/9
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