（四川绵阳四0四医院儿童传染病科 621000）
【摘要】目的：总结重症HFMD病例的临床资料及治疗经验，探讨早期临床干预措施，以提高救治效果。方法：回顾性分析2013年1月～2015年12月收治的480例重症HFMD 患儿的临床资料，分析临床表现和预后。结果：与重型HFMD患儿比较，危重型HFMD患儿心率加快、血压升高、呼吸改变、频繁抽搐的发生率明显升高（P<0.05）；危重型患儿白细胞计数、肌酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、血糖(GLU)值也明显升高，SpO2、PaO2明显降低（P<0.05）。167例危重型患儿早期（心肺功能衰竭前期）给予呼吸支持等治疗，无死亡病例，随访均未遗留后遗症；5例心肺功能衰竭期给予呼吸支持等治疗均在12小时内死亡。结论：早期识别、降颅内压、气管插管呼吸支持、抗休克处理，可有效提高救治成功率，改善预后。
【关键词】重症手足口病；临床干预；预后
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0086-02
手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见）引起的急性传染病，尤以5岁以下婴幼儿高发[1]。HFMD具有自限性，病程短，造成较高的致残率和病死率[2]。本研究回顾性分析2013年1月～2015年12月收治的480例重症HFMD 患儿的临床资料，总结临床干预经验，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
480例重症HFMD患儿中，男283例，女197例，男女比为1.44:1，年龄6个月～6岁，平均（3.15±1.27）岁，其中≤1岁20例，占4.17%，1～3岁320例，占68.75%；≥3岁130例，占27.08%。病程2～5d，平均（3.49±1.51）d，病情突变，给予呼吸支持等进一步治疗措施。
1.2 重症HFMD的诊断标准
所有患儿符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》的诊断标准[4]及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的临床分期[5]，临床表现均有手、足、口、臀部丘疹及疱疹，伴发热，且出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等临床表现。咽拭子和（或）粪便标本EV71、柯萨奇16核酸阳性。临床分期为2期、3期或4期，实验室检查可见外周血白细胞明显增高，血糖升高，血氧饱和度或动脉血氧分压降低，肝功转氨酶升高，心肌酶谱异常，脑电图、胸部X线、超声心动图、脑脊液、脑脊髓MRI检查显示异常。
1.3 诊疗方法
按照《手足口病治疗指南（2010年版）》、《专家共识（2011年版）》制定临床诊疗方案，记录患儿的基本资料、临床症状与体征、实验室检查及相关并发症。所有患儿入院后均给予单磷酸阿糖腺苷和喜炎平等抗病毒、大剂量维生素C保护心肌细胞，根据血象给予抗菌素抗感染治疗，根据中枢系统症状，积极给予降颅内压治疗，甘露醇每隔4～6h使用一次，每次0.5～1.0g/（kg·次）静脉注射，同时静脉注射免疫球蛋白1g/（kg·次），连用2天。同时限制输液量及速度，维持水电解质平衡。对于伴有循环改变的患儿，给予多巴胺、米力农或多巴酚丁胺等维持血压稳定；病情进展迅速者，可适当给予甲强龙1～2mg/（kg·d）冲击治疗，2～3d后逐渐减量；病情继续加重合并肺功能不全的危重型患儿，保证呼吸道通畅，并及时气管插管给予呼吸机支持治疗。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。
2.结果
2.1 临床特征指标比较
与重型HFMD患儿比较，危重型HFMD患儿心率加快、血压升高、呼吸改变、频繁抽搐的发生率明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而高热的发生率两者比较无显著性差异（P＞0.05）。实验室及血气指标：危重型患儿白细胞计数、肌酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、血糖（GLU）值也明显升高，SpO2、PaO2明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。
2.2 预后分析
480例重症患儿中，172例危重型患儿中的167例早期给予有创呼吸机通气治疗后，无一例死亡。治疗后，475例重症患儿临床症状完全消失，均治愈出院，住院时间10～14d，平均（12.2±3.7）d，随访未见后遗症。5例死于肺出血。
3.讨论
2011年，卫生部制定并发布“肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识”[5]，细化HFMD的临床分期，强化重症病例早期诊断与临床干预。根据病情程度，HFMD患儿在临床诊断过程中主要分为2类，分别是普通病例和重症病例，重症包括重型和危重型。但HFMD患儿病情变化快，严重者可出现中枢性呼吸循环的改变，甚至是神经源性肺水肿、肺出血、心肺衰竭等并发症，一旦丧失有效的治疗窗口，临床救治极为困难[6]。因此，重症HFMD的早期干预和预后改善一直是临床研究的热点。
本研究显示，随着病情的进展，HFMD患儿病情迅速恶化，精神差、嗜睡、头痛、呕吐、肌无力、易惊、惊跳、肢体抖动、抽搐、躁动、持续高热、呼吸增快、血压升高、心率增快或超高心率等典型临床表现的发生率明显升高，且白细胞计数、肌酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）、血糖（GLU）值也明显升高，SpO2、PaO2明显降低（P＜0.05）。由此可见，密切观察神经系统受累的临床表现，监测呼吸、心率、血压变化，完善血气分析、胸片、心肌酶谱及血糖指标检测，反复评估病情，有助于预测患儿病情的进展，从而进行早期针对性临床干预，提高救治成功率。
本研究中的死亡病例均为危重型患儿，3例在入院时已出现肺出血；2例无皮疹且已现严重心肺功能改变，入院后病毒分析证实属手足口病，给予气管插管呼吸机支持等治疗12小时内死亡；而其他危重型病例在呼吸增快（安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），伴心率增快（＞140～150次/分，按年龄）或超高心率大于200次/分、血压增高，或短期内肺部出现湿性啰音、胸部X线检查提示肺部渗出性病变、脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降其中之一时给予气管插管呼吸机呼吸支持未见死亡病例，且上机时间在3～5天内。我们临床实践发现，严密观察病情发展、早期识别、早期治疗、早期呼吸机呼吸支持在重症病例的治疗上明显改善患儿的预后同时缩短了患儿的治疗疗程，上呼吸机时机需掌握在第三期心肺功能衰竭前期，且满足机械通气指征中一项即可气管插管，才能有效降低死亡率。
综上所述，重症HFMD病情进展迅速，预后较差，应结合临床表现、胸部X线、超声心动图、实验室指标早期诊断、早期治疗，及时给予呼吸机支持治疗，可有效防止发展为神经源性肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭，减少并发症，改善预后。
【参考文献】
[1]中华人民共和国卫生部．手足口病预防控制指南（2009版）[S].北京：中华人民共和国卫生部，2009．
[2]熊小雨，刘春峰，王丽杰等．危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50(6)：435-439．
[3] Nguyen NT，Pham HV，Hoang CQ，et al．Epidemiological and clinical characteristics of children who died from hand, foot and mouth disease in Vietnam, 2011[J]．MC Infect Dis，2014，14(6): 341．
[4]中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南（2010年版）[S]．北京：中华人民共和国卫生部，2010．
[5]卫生部手足口病临床专家组．肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志，2011，49(9)：675-678．
[6]李志奇，徐国成，韩明峰等．阜阳市重症手足口病致神经源性肺水肿23例[J].实用儿科杂志，2009，24(18):70-71．
论文作者:黄蕊
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/14
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