摘要：本文报道一例患者，女性，55岁，咳嗽、咳痰伴胸闷6月余。3月前经皮穿刺活检诊断为肉芽肿性炎，抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗3个月后，胸膜较前变薄，但右肺阴影较前增多，再次肺组织活检及肝脏活检检查均示肉芽肿性炎。超声引导下穿刺活检病理检查是确诊肺结核、肝结核的有效手段。
关键词：结核；肺；肝；活组织检查；针吸；病例报告
Abstract：The patient，a 55-year old woman，coughed with expectoration for 6 months，was diagnoised of granulomatous inflammation 3 months ago.After three months anti-tuberculosis therapy（isoniazid，figampicin and ethambutol），the pleura become attenuation，but the shadow of right lung broaden on the CT image.She was founded granulomatous inflammation in the pulomonary and hepatic tissue through ultrasonic-guided needle aspiration biopsy.Pulmonary tuberculosis or hepatic tuberculosis could be asymptomatic and manifestated as calcified focuse percutaneous needle biopsy and pathological examintaion is helpful for the diagnosis.
Key words：tuberculosis，pulomonary，hepatic；Biopsy，needle；Case report
肝结核是肺外结核中较少见的一种，因其临床表现少，且不具有特异性，常较易被临床医生忽视及误诊，并导致严重的后果。虽然肝结核的影像学表现也有其特征性表现，但最终往往需要进行组织病理活检才可以得到临床确诊。本文报道的此例患者为肺结核再发肝结核，经一次胸膜活检、两次肺组织活检及一次肝组织活检，以及抗结核治疗最终得以确诊。
1.病例资料
患者，女，55岁，农民，云南楚雄人。2015年3月25日因“咳嗽、咳痰伴胸闷气喘3月”收入昆明医科大学第二附属医院。入院后行相关检查：血常规示血小板、白细胞、血红蛋白水平均正常。肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）25U/L，谷氨酰基转移酶（GGT）示42U/L，碱性磷酸酶（ALP）107U/L，胆碱酯酶（CHE）6248U/L。总胆汁酸、胆红素、乙肝表面抗原、抗体等均处于正常范围。铁蛋白 10.26ng/ml，癌抗原12-5 126.61ng/ml。痰涂片查抗酸杆菌未见抗酸杆菌。痰培养未检出致病菌及嗜血杆菌。肝胆脾胰双肾及子宫附件彩超示：肝脏大小形态正常，实质回声均匀。胸部CT示双肺感染，双侧胸膜增厚粘连，双侧胸腔少量积液，右侧胸膜局部形成片状影，中各级双肺门多发增大淋巴结。右上肺胸膜活组织活检示肉芽肿性炎。经超声引导下穿刺活检后，诊断为结核性胸膜炎可能，给予患者三联抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗。
图1.胸膜活检病理切片（2015-03-31）
（20×10）镜下可见多核巨细胞，肉芽肿结节，镜下未见干酪样坏死。
经4个月的三联抗结核药物治疗后，患者于2015年7月13日因“咳嗽、咳痰伴胸闷6月余”再次收入昆明医科大学第二附属医院。入院后体温波动于36.3℃-37.6℃，最高峰达38.4℃。
第二次入院之后肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）30U/L，谷氨酰基转移酶（GGT）示125U/L，碱性磷酸酶（ALP）135U/L，胆碱酯酶（CHE）7264U/L。胸部CT（入院前1月及入院后影像）均可见双肺多发结节及肿块，性质待查，双肺门及纵膈内淋巴结肿大，腹部CT可见扫描野内肝右叶见低密度肿块影。左侧肺组织、右侧胸膜组织活检可见肉芽肿性炎，但未见明确的干酪样坏死。PET-CT示：双侧胸膜及双肺外带多发结节影，葡萄糖代谢增高，考虑恶性肿瘤，肝脏占位，葡萄糖代谢增高，考虑转移灶。
图3.肝活组织穿刺病理切片（2015-07-21）
左图：（10×10）镜下可见多个肉芽肿性炎 中图：（10×10）镜下可见肉芽肿性炎，未见朗格汉斯巨细胞 右图：（20×20）镜下可见多个抗酸杆菌。
患者出院后4个月后随访，自述体重增重5kg，复查胸腹部CT示：炎性渗出减少，病灶对比治疗前较前减少。肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）20U/L，谷氨酰基转移酶（GGT）示30U/L，碱性磷酸酶（ALP）110U/L，胆碱酯酶（CHE）4210U/L。肾功能示肌酐53umol/l，尿酸 237umol/l，其余结果均无异常。
2.讨论
肝结核是指肝由于结核分枝杆菌感染引发的结核病，经肝动脉、门脉系统、淋巴系统或邻近器官直接侵入。一般感染人体的结核分枝杆菌均能达到肝，但由于肝修复再生能力较强，有丰富的单核-巨噬细胞系统，加之胆汁及低氧分压[1]具有抑制结核分枝杆菌的作用，不易形成结核灶[2]。由于肝结核临床特点很少或缺如，以及其影像学的表现缺乏特异性，导致其诊断常较困难[1，2]。
肝结核缺乏特异性临床表现，甚至缺如。一般根据结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等表现各异，多数有肝外结核。可表现为发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、肝区疼痛不适、肝大、肿痛等不适。发热常表现为夜间盗汗和午后高热。肝区疼痛占肝结核病变中70%以上，肝大触痛约85%大多在肋下2-6cm，而腹水及黄疸仅占10%左右[1，2]。然而，因为上述症状常常被忽视，导致肝结核的诊断具有一定的困难度，误诊后容易导致严重的后果[2]。
此类病人的血常规常表现为贫血、白细胞正常或减少。肝结核患者肝功能表现为正常或者轻度异常，血沉增快。血清γ-球蛋白及碱性磷酸酶可增高。血清腺苷脱氨酶测定、血结核抗体及血结核杆菌PCR检查和PPD实验对肝结核的诊断具有一定的意义。
其余的一些影像学检查中，比如说超声、CT、MRI、PET均可有益于粟粒型结核的诊断[1，3]。在CT检查中，粟粒型结核患者的影像片并不常表现为典型的粟粒样改变而被忽视，而常常是因为病人的并发症引起注意力[4]。超声常用于探测腹水、定位肝结节型肝病灶、脾脏损伤、冷脓肿及腹部内淋巴结。腹部CT在肝、脾、肠、肠系膜、肾、腹膜及淋巴结等均具有意义，在肝脏与脾脏中，粟粒型结核表现为散在低密度病变，有些还伴有边缘强化[1，5]。在MRI中，肝结核影像学表现根据不同病理学程度，T1加权像上显示点状低信号及边缘低信号，T2加权像示低信号、等强度、高信号影像伴有边缘更低的信号，在增强后显示边缘强回声[1，5]。尽管上述表现对肝结核的诊断具有帮助，但这些表现也可在肝转移瘤及原发性恶性肿瘤中发现[6]。
典型的病理学改变及结核病改变可以有助于明确诊断。影像学引导穿刺活检可提示最佳诊断证据。典型的病理学表现为干酪样肉芽肿。?高分辨力超声显示肝内1~2cm病灶可将穿刺针刺入肿块，便于肝脏弥漫性病变明确诊断。相比于超声引导下穿刺活检，CT引导下穿刺活检显得更具有优势：1）便于更精确定位，可估算病损大小；2）可更直观看到毗邻的血管、胆管及组织；3）更少的并发症如查血、感染等；4）同时，如果在原发病为肝细胞癌的情况下，CT引导下穿刺可降低其转移的可能性[6]。
本例患者首先以咳嗽、咳痰起病，伴有低热，而消化道症状、乏力、消瘦等均为阴性。第一次住院患者胸膜活检结果提示肉芽肿性炎，考虑结核性胸膜炎，但是经过三联抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）规律治疗后患者病灶反而增多，且出现了肝脏的影像学改变：肝右叶出现多发低密度肿块影。患者肝脏上病变始终难以确定性质明确诊断，故建议患者行肝脏穿刺活检明确诊断。两次住院期间均行超声引导下肺胸膜活检术，均回示为肉芽肿型炎。第二次住院超声引导下肝组织及肺组织活检也同样回复肉芽肿性炎，可见抗酸杆菌。故考虑患者为肺结核并发肝结核。再次给予患者抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺），4月后随访，患者胸部CT病灶较前有明显吸收、变小，患者自觉症状较前明显好转。故患者肺结核、粟粒性结核并发肝结核诊断明确。此例患者中，对我们诊断造成障碍的是排除恶性肿瘤转移以及肝结核的诊断。在现有报道中，肝结核常与肝恶性肿瘤比如原发性肝癌、胆管癌以及转移性肝癌等难区分。由于肝脏能较强吸收FDG，18F-FDG并不是特异的影像学标记物，在肿瘤及炎症病灶中都能被强吸收，因此PET-CT并不能鉴别诊断肝结核及肝恶性肿瘤[1，3，6]肝结核抗结核治疗方案应同血行播散性肺结核化疗方案一致，因肝结核的治疗是在肝脏有损害的情况下进行治疗的，故抗结核治疗要均衡肝脏损害及耐药性。此例患者第一次出院后院外规律抗结核4月后再次复查见结核病灶扩散，考虑与两方面有关1）三联抗结核治疗不规范2）感染的结核杆菌本身为耐药菌。
结合上述文献及病例，如下的情况应考虑肝结核：1）临床表现及体征：发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、肝区疼痛不适、肝大、肿痛等不适；2）实验室检查：血沉、碱性磷酸酶增高，痰培养及（或）痰涂片查抗酸杆菌 阳性，PPD试验阳性等；3）B超、CT、MRI可见异常影像学改变。此时建议患者行影像学引导下肝穿刺活检明确诊断[1，4]，对高度怀疑患者应作多次、多部位穿刺活检。
参考文献：
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[6]Zhang L，Yang NB，Ni SL，Zhang SN，Shen CB，Lu MQ.A case of multiple macronodular hepatic tuberculosis difficult to differentiate from hepatocellular carcinoma with intrahepatic metastasis：CT-guided fine needle aspiration biopsy confirmed the diagnosis.[J]Int J Clin Exp Pathol.2014；7（11）：8240-4.
论文作者:吴思敏,李永霞,柴燕玲,牛小群,易晓佳,贺晓洁,
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/24
标签：结核论文; 患者论文; 肉芽肿论文; 胸膜论文; 肝脏论文; 杆菌论文; 影像论文; 《健康世界》2016年第19期论文;