（中国人民解放军海军安庆医院神经外科；安徽安庆246003）
【摘要】目的探讨微创钻孔联合尿激酶灌注引流术治疗硬膜外血肿的临床疗效及体会。 方法 回顾性分析我院2012年7月至2018年7月采用微创钻孔引流术治疗的32例硬膜外血肿病例。所有病例均术前经头颅CT定位穿刺点，选择血肿最大直径方向穿刺（注意避开血管功能区），进行微创钻孔置管，术后行尿激酶灌注引流。结果 经微创钻孔引流术治疗的32例硬膜外血肿病例穿刺后3d血肿基本消失或基本消失，因硬膜外血肿引起头痛、呕吐、偏瘫临床症状在术后缓解，术后1个月随访无血肿复发，无穿刺点及颅内感染。结论 微创钻孔引流术治疗硬膜外血肿创伤小，操作简便，手术时间短，恢复快，费用低，住院时间短，临床效果满意，值得临床推广应用。
【关键词】硬膜外血肿；微创钻孔；临床疗效
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0136-01
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，是神经外科常见的颅脑损伤疾病之一，约占创伤性颅内血肿的 30%，好发于幕上半球凸面。多由于颅骨骨折撕破了脑膜中动脉或颅内静脉窦，在颅骨内板与硬脑膜之间形成血肿[1-2]。对于硬脑膜外血肿的治疗，传统上是采取保守治疗或骨瓣开颅清除血肿。但骨瓣开颅血肿清除术创伤大，恢复慢，并发症多，花费大。2012年7月至2018年7月期间，我院采用微创钻孔置管尿激酶灌注引流术治疗硬膜外血肿32例，疗效满意，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组32例患者中，男 23例，女9例，年龄 6-67岁，平均43.18岁。致伤原因: 斗殴伤4例，交通伤13例，跌伤15例。均有明确头部外伤史且经 CT 明确诊断。血肿部位:额部3例，颞部11例，顶部4 例，颞顶部 9 例，额颞部 3例，枕部 2例。根据多田公式计算血肿量 20～40 mL，平均32.32 mL。均伴有不同程度的头痛、头晕、呕吐。其中6例患者伴有对侧肢体肌力下降。术后住院7-18天，平均住院10.27天。病例排除标准: (1)合并脑出血并发脑疝晚期。(2)合并严重心脏病，肺、肝、肾功能不全。(3)凝血功能障碍及再出血。(4)穿刺部位感染。(5)合并其他部位骨折[3]。
1.2手术方法
颅内出血已经静止或相对静止后实施手术。取仰卧位，头偏向健侧。根据头部 CT 定位选择出血量最大的层面，以血肿中心为靶点，测量穿刺点距血肿中心的距离，标记出体表穿刺点和计算进针深度。注意避开大血管和重要功能区；l%利多卡因局部浸润麻醉，刀片切开头皮长约2-3cm，乳突撑开器撑开头皮，电钻在颅骨钻孔一枚，切开硬脑膜，取12号硅胶引流管调整好穿刺方向及深度向血肿方向进针，进针达理想深度，用5mL注射器缓慢抽吸部分血肿。固定引流管接三通及引流袋。术后用尿激酶 2万u+0.9%氯化钠3ml注入后夹管2h后开放引流，每日1到2次。术后密切观察瞳孔、意识、肢体活动及生命体征，动态复查头颅CT。若血肿清除或基本清除( 血肿残留量＜5 mL) 后，闭管观察24h，无异常后拔除引流管[4]。
2 结果
本组32例患者术后硬脑膜外血肿清除或基本清除。术后住院7-18天，平均住院10.27天。术后头痛、头晕、呕吐症状均有较大程度缓解。6例术前对侧肢体肌力下降患者术后肌力均完全恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后随访1月，均未出现减压性血肿、迟发性血肿、颅内感染及穿刺部位感染等并发症。
3 讨论
硬膜外血肿是常见的颅脑创伤性疾病，多因头部直接受打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形，致脑膜血管或板障血管破裂，血液进入硬膜外间隙而形成。头颅CT或MRI可明确诊断，并明确血肿部位、大小、占位效应情况。对于量较小的血肿（＜20ml），一般采取保守治疗。对于血肿量较大（≥20ml）的患者，传统的手术方法是全麻下行骨瓣开颅血肿清除术，手术创伤大、恢复慢、住院时间长、患者痛苦大，费用高昂。随着 CT 的普及微创技术的发展，微创钻孔引流术在硬膜外血肿的治疗中受到广泛关注。该手术可在局麻下进行，创伤小，恢复快，降低术后并发症的发生率。术后对尿激酶合理应用可以促进血肿的清除。能够在短时间内清除血肿，减轻占位效应。
我们于2012年7月至2018年7月采用微创钻孔引流术治疗的32例硬膜外血肿患者均恢复良好。我们的体会是：全面评估病情，严格把握手术的适应症及时机，术后密切观察神志、瞳孔、症状及引流量，合理的使用尿激酶灌注引流是手术成功的关键。结合我们的经验及相关文献报道，提出以下适应症：①生命体征稳定，受伤时间8～72 h。②颅脑CT示幕上血肿在20～40 mL，中线移位不超过1 cm，轻度脑室受压，无环池受压。③GCS大于9分，评分无进行性降低者。[5]对于血肿不稳定或合并其他部位颅内血肿; 并发脑疝、血肿量较大、环池显示不清或中线偏移 1cm以上者，仍需实施开颅去骨瓣血肿清除术[6]。刘军等［7］建议尿激酶小剂量多次使用，更为有效的溶解血肿，且能减少再出血。注入尿激酶时尽可能使其完全进入血肿腔，适当改变患者头位，使尿激酶与血肿充分融合，提高血肿溶解效果。每次夹管时间不宜过长，一般2h左右。引流过程中动态复查头颅CT，待血肿清除或基本清除后夹闭引流管24h观察，复查CT无增多后拔除硬膜外引流管。
综上所述，微创钻孔置管联合尿激酶灌注引流术治疗硬膜外血肿疗效满意、可靠。较以往的骨瓣开颅血肿清除手术具有患者痛苦小，住院时间短、费用低等优点；手术可在局麻下施行，手术时间短、出血少、对患者损伤小、恢复快。微创钻孔联合尿激酶灌注引流术较易被患者接受，适合在基层医院推广。
参考文献：
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（作者简介：汪鑫邦，男，，硕士研究生，1987.12出生，神经外科医师）
论文作者:汪鑫邦
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：血肿论文; 尿激酶论文; 钻孔论文; 术后论文; 微创论文; 硬膜外论文; 脑膜论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;