曹玉勇
绥化市第一医院现代医疗中心 152000
摘要：目的：研究胃癌根治术患者采用全身麻醉以及全身麻醉联合硬膜外麻醉两种方式对术后疼痛程度的影响比较。方法：选择在本院行胃癌根治术的64例患者，将其按随机方法分成观察组与对照组，每组各32例。对照组在胃癌根治术时选择全身麻醉，观察组则选择全身麻醉联合硬膜外麻醉。在术后不同时间点评定患者的疼痛程度，将两组评定结果进行比较。结果：术后1 h两组的疼痛程度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。而术后4、8、12、24、48 h两组疼痛评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在胃癌根治术患者中，运用全身麻醉联合硬膜外麻醉有利于控制患者术后的疼痛，对改善患者的生活质量有较大的意义，值得临床参考使用。
关键词：麻醉方式；胃癌根治术；疼痛程度；对比研究
Objective：To compare the effects of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative pain in patients undergoing radical gastrectomy. Methods：64 patients who underwent radical gastrectomy in our hospital were randomly divided into observation group and control group，32 cases in each group. The control group was given general anesthesia during radical gastrectomy，while the observation group was given general anesthesia combined with epidural anesthesia. The pain degree of the patients was evaluated at different times after operation，and the results of the two groups were compared. Results：there was no significant difference in pain score between the two groups at 1 h after operation（P>0.05）. Postoperative pain scores of two，4，8，12，24，48 h groups were statistically different（P<0.05）. Conclusion：General anesthesia combined with epidural anesthesia is helpful to control postoperative pain and improve the quality of life of patients with gastric cancer radical operation，which is worthy of clinical reference.
[Key words] anesthesia；radical gastrectomy；pain level；comparative study
胃癌根治术后患者往往疼痛难忍，胃癌根治术手段治疗，其涉及区域的神经支配较复杂，在术后极易出现中重度疼痛。而疼痛常常是导致诸多并发症出现的重要因素，如疼痛导致的应激反应可加快心率、增高血压；惧怕咳嗽导致的负腹压升高加剧疼痛出现肺部疾病；肌肉的紧张痉挛造成静脉血栓以及疼痛、焦虑导致的睡眠障碍等[1]。术后疼痛的降低，不仅能避免上述大量的并发症，利于患者尽早活动，同时可改善睡眠质量，均有助于患者恢复[2]。鉴于上述原因，术后疼痛的缓解不容忽视。本研究从运用不同的手术麻醉方式这个方向研究其对术后疼痛的影响，获得了较好的临床结果，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从本院2012年2月-2014年2月收治的符合纳入条件的患者中进行选择，根据患者住院号按随机数字表法从中选择64例患者，再将64例患者按床位号进行随机分组，分为观察组和对照组，每组各32例患者。对照组：男18例，女14例，年龄24～67岁，平均（41.2±5.2）岁。观察组：男21例，女11例，年龄22～64岁，平均（39.5±4.9）岁。两组患者性别构成、年龄分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
（1）患者均行胃镜检查，病理报告均诊断胃癌；（2）术前B超检查未发现肝肺转移；（3）患者体质尚可，无严重的心脑等重要器官疾病；（4）胃癌根治术为患者首次手术，同时患者无放疗、激素使用史；（5）患者均有良好的依从性，能配合研究，并签订相关知情同意书。
1.3 方法
1.3.1 对照组 给予全身麻醉，使用2 mg/kg苯巴比妥钠和0.02 mg/kg阿托品肌肉注射。选择喉罩麻醉方式，麻醉诱导用药具体选择0.1 mg/kg咪唑安定、2 mg/kg氯胺酮。待患者入睡后，给予插管前肌松药0.5 mg/kg罗库溴铵维持肌肉松弛，之后进行气管插管，运用机械通气，吸入药物选择1%～3%的七氟醚，维持术中麻醉[3]。待麻醉效果可，生命体征稳定后，进行胃癌根治术。
1.3.2 观察组 全身麻醉联合硬膜外麻醉[4]。胃部手术硬膜外麻醉选择T8～9椎间隙，患者两侧肩胛下角连线所在椎体的下一椎体，即为T8，该椎体的下部椎间隙，即为穿刺点，穿刺针进针后出现第1个落空感后，即到达硬膜外间隙，然后朝着头部位置置入3～4 cm硬膜外导管，后注入1.5%利多卡因3 mL，再注入0.3%罗哌卡因6 mL，并于术中每隔1 h，注入0.3%罗哌卡因4 mL。当硬膜外麻醉的痛觉消失平面达到胃癌根治术要求后，进行全麻操作，首先需进行全麻插管诱导，咪唑安定2 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚50 mg，顺本阿曲库铵8 mg，均静脉给药。约4 min后气管插管，连接麻醉机进行机械通气，听诊及两肺呼吸音清后，表明通气成功，手术维持期可根据患者情况适当加肌松剂，术中维持丙泊酚按20～30 mL/h微泵推注维持麻醉。若患者监护器上显示收缩压<90 mm Hg或血压降低达原先的30%时，注入10 mg麻黄素。患者体位尽量偏左侧，术后朝向左侧20°卧位以避免仰卧位综合征。在手术完成前1 min不再进行药物注入，麻醉医师需严密观察监护仪上患者生命体征变化以及麻醉深度的控制情况。
1.4 观察指标
选择VAS疼痛评分进行疼痛程度量化评定，从1分到10分，疼痛程度逐渐递增[5-6]。具体为：0分：无痛；3分以下：存在轻微但可忍受的疼痛，不影响睡眠；4～6分：疼痛程度较重，对睡眠存在影响，一定程度上可忍受；7～10分：疼痛程度强烈影响睡眠等一般生命活动，难以忍受。
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1.5 统计学处理
使用SPSS 16.0对结果进行统计，计量资料用（）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组术后不同时间点疼痛评分比较可见，术后1 h两组的疼痛程度评分，观察组（2.13±0.32）分；对照组（2.24±0.39）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），表明术后1 h两种麻醉的疼痛程度比较无差异。术后4、8、12、24、48 h两组疼痛评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明观察组对胃癌根治术后4 h以后的疼痛程度减轻的效果优于对照组。
3 讨论
胃癌在我国是发生率较高的肿瘤疾病，每年全世界新增胃癌患者约为934 000例，42%为我国患者，因胃癌早期不易发现，I期发现率仅占4.1%，而VI期发现率为42.4%，因此，胃癌也是我国各种肿瘤中致死率较高的疾病，每2～3分钟即有1人死于胃癌[7]。胃是人体的消化系统组成部分，其含有丰富血管以及神经，组成胃部复杂的分布结构，胃癌根治术时涉及的范围广泛，同时需要处理手术部位复杂的神经和丰富的血管；又因为胃壁细胞可产生胃酸，因此胃部术后的疼痛种类较多，主要包括切口痛和内脏痛[8]。目前，胃癌治疗手段包括化疗、内镜以及手术切除，而根治胃癌主要手段仍是手术治疗，而近几十年来，临床医生进行胃癌根治术术程逐渐统一，在有效切除病变胃部同时，彻底清扫相应部位淋巴结[9]。
临床上文献[10]研究表明，不同手术麻醉方式也能在一定程度上影响患者术后疼痛。目前常用的麻醉方式为全身麻醉和脊椎麻醉联合硬膜外麻醉，即腰-硬联合麻醉。此次研究中发现，全身麻醉联合硬膜外麻醉在术后4、8、12、24、48 h疼痛程度评分同单独全麻比较有统计学意义，表明腰硬联合麻醉在胃癌根治术后对疼痛的控制作用好，这很好地印证了相关文献[10-11]中关于硬膜外麻醉对内脏和腹壁的伤害性刺激阻断效果佳的这一结论。胃癌根治术临床上常选择单独麻醉方式较多，特别是全麻。全麻可减轻患者疼痛感，但其疼痛刺激，如麻醉刺激以及手术伤害刺激等的传入无法彻底阻断；同时，单独使用全麻可导致患者强烈的应激反应，出现心血管不良事件等，又可增加术后重度痛发生率，再因术中长时间、阿片类药物大剂量、长时间使用，早期停药等原因可出现急性阿片类药物耐受，因此临床上单独使用该手段，仍存在诸多有待解决的问题[1，12]。硬膜外麻醉对内脏和腹壁的感受能有良好的阻断效果[13]。临床有证据表明，腹部手术，如肝脏、胆道等的手术运用全麻联合硬膜外阻滞麻醉的患者，疼痛可得到有效减轻[4]。运用全麻联合加硬膜外麻醉在减轻患者痛苦感觉的同时，双向阻断内脏损伤和切口部位的疼痛感，阻断机体导致交感神经兴奋，抑制迷走神经介导的内脏牵拉反应，不仅利于术中和术后疼痛的缓解，避免儿茶酚胺过度产生扩张机体阻力血管，有效避免对循环系统的不良作用，还有利于术中维持患者血流动力学稳定保证术中内环境稳定，有助于医生手术操作以及患者术后康复[14-16]。因此，两种麻醉操作的优势相互补充，可提高临床良好条件，维持患者有效供氧，减少全麻药量，有效避免应激反应等的并发症，改善睡眠质量，苏醒快，缩短恢复时间[17-19]。
此外，本研究的结果中，术后1 h两组疼痛评分分别为观察组（2.13±0.32）分；对照组（2.24±0.39）分，统计学上无差异，笔者考虑可能为两组麻醉药物代谢需要时间，术后1 h血药浓度未降到较低水平，患者感觉未恢复所致，具体原因可有待进一步查询文献分析研究。
综上所述，胃癌根治术患者中，运用全身麻醉联合硬膜外麻醉更有利于控制患者术后的疼痛，对改善患者的生活质量有较大的意义，值得临床参考使用。
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论文作者:曹玉勇
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/16
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