医疗保险市场道德风险防范初探，本文主要内容关键词为：保险市场论文,风险防范论文,道德论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
商业医疗保险的发展一直备受关注。一方面由于医疗费用不断上涨和疾病风险日益复杂，人们寻求医疗保险的愿望更加强烈。另一方面，随着医疗保障制度改革的逐步深入，公费医疗的格局被打破，政府对医疗费用大包大揽的做法已成为历史，这就为减轻国家财政负担和商业医疗保险的发展提供了良好的契机。但事实上，商业医疗保险发展却相当缓慢，很多保险公司都不愿涉及这一领域。而医疗保险的风险控制能力，特别是对医疗保险市场上道德风险的控制，决定了保险公司发展商业医疗保险的意愿，也是医疗保险的核心问题。
一、道德风险存在的原因
道德风险是指买卖双方在达成契约之后，在信息不对称的状态下，处于信息优势的一方利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率。在医疗保险领域，道德风险又分为来自被保险人的道德风险和来自医疗机构的道德风险。
就被保险人来说，道德风险因素的影响主要表现为发生保险事故后，被保险人对医疗服务的过度需求。就医疗机构来说，道德风险则主要表现为在保险公司第三方付费的情况下，医生希望尽量多为病人提供医疗服务，安排昂贵的治疗过程，也就是我们日常所指的“小病大医”等现象。那么医疗保险市场存在的原因何在?这正是本文探讨的首要问题。
1．保险双方目标的不一致和信息的分散化
首先，对保险公司来说，保险期限内发生的可保风险事故越少，它从保费收入与赔偿金的差额中所能得到的收益就越大，保险公司当然希望被保险人能积极采取风险防范措施；但被保险人采取风险防范措施需要付出一定的成本或努力，它会降低被保险人的效用等级或收益，所以被保险人会尽可能避免或减少在风险防范上付出努力或花费成本，而这必然导致事故发生概率增大和损失程度增加。
其次，对被保险人来说，其目的是使自己购买保险获得最大的效用。既然购买了医疗保险，必然要最大限度地加以利用。现实中拥有社保或商业医疗保险的人群，往往更多地接受医疗服务。这种格局造成医疗保险市场既无效率又无公平性的后果。
最后，对医院来说，其目的是增加盈利，而盈利的增加有赖于提供医疗服务的数量和质量，在医院和保险公司各自受利益驱动的情况下，医院会尽可能多地提供服务，保险公司则希望被保险人少看病或不看病。对医生来说，现行的收费机制则鼓励他们做更多的化验，采用更昂贵的治疗方案，因为这样他们可以获得更多的报酬。由于医疗服务的专业性和垄断性的存在，医生们只要有时间和设备，通过进行更多的化验和治疗过程、更频繁地会诊病人、对非重症病人实施手术等方法，就会创造出需求来。
2．保险客户风险防范意识淡薄与保险行业发展滞后
首先，我国医疗保险公司及被保险人的风险防范意识淡薄，往往看重短期的利益得失，对防灾防损的重要性缺乏足够认识，一旦获得保险保障就急于节省努力成本。其次，我国商业医疗保险公司为了在竞争中立足并尽快占领市场，经营中过于注重业务承保，而忽视对保险存续期间被保险人的风险管理，甚至会迁就和默许某些被保险人的不当行为。复次，理赔制度不够科学严谨，理赔工作本身的技术水平以及理赔人员的专业知识和业务素质都无法满足日益发展和复杂化的医疗保险赔案的要求。最后，我国的保险法规在对被保险人道德风险行为应承担的法律责任方面考虑得也不够全面细致，使法院审判时难以把握标准和尺度。这些都为被保险人在投保后的疏忽、懒惰甚至欺诈行为提供了条件，也加大了被保险人的道德风险。
3．医疗卫生体制对医疗保险道德风险的影响
医疗保险制度与医疗卫生体制息息相关，如果卫生资源配置不合理，缺乏医疗信息公开制度、医疗服务监督标准和检查方法等医疗保险经营所需要的外在条件，医疗服务提供者和医疗保险机构的关系处理不恰当，那么医疗保险的顺利发展是不可能的。我国医疗卫生体制对医疗保险道德风险的影响主要来源于两个方面：
(1)我国以城乡三级医疗预防保健为基本框架的卫生服务体系是医疗保险难以规避道德风险的主要原因之一。现有服务体系中，各层次之间缺乏合理的比例关系，服务功能与对象雷同，二级三级结构配置的设备种类近似，收费标准相差不大，因此，患者倾向于在较高层次的医院就诊，大医院承担了大量常见病、多发病的诊治工作，而基层医院缺乏病源，难以维持，社区卫生服务几乎是空白。其后果是大型医疗机构对保险公司的少量病源没有兴趣，因而也对积极配合保险公司的风险控制缺乏动力；基层医院虽然对与保险公司合作更有热情，但指定基层医院作为定点医院又会使保险公司的产品无人问津。
(2)医药合一，以药养医的体制强化了医疗机构产生道德风险的条件。在医药不分的情况下，由于医生既有处方权又拥有药品的专卖权，医院药房的垄断地位由医药合营而得到了强化。同时在药品流通体制不规范的情况下，药品又易产生“虚高定价”和“回扣促销”的现象，这反过来又推动了以药养医的盛行。在医药合一以及医疗卫生服务和药品价格严重扭曲(医疗卫生服务收费低廉，而药品价格高昂)的情况下，为自己的生存和为给职工谋更多的福利，渠道便自然要转到从多“卖药”、多“化验”上下功夫。大处方、大检验单因此就成为司空见惯之事，以药养医自然会促使药费过快增长。
二、道德风险对商业医疗保险的影响
1．导致医疗保险费用过度膨胀
医疗费用的过度膨胀来自于两个方面：一是被保险人对医疗服务的过度利用，二是医疗机构对医疗服务的过度供给。在疾病发生之后，治疗方案的选择往往可以有很多种，这取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在已购买医疗保险的条件下，被保险人主观上都希望获得更好的医疗服务，因此往往放弃价格便宜的治疗方案而选择昂贵的治疗方案。尽管对于治疗方案的选择并非越贵越好，但在第三人付费的情况下，没有人会拒绝采用昂贵的治疗方案。另一方面，由于医疗机构的收入来源主要是病患人员的医疗花费，医疗机构为追求更多的经济收益，自然希望病患人员频繁地接受服务，希望能够延长病患人员的医疗时间，也希望向病患人员提供昂贵的医疗服务。两方面合作的结果就是医疗费用的过度膨胀。
2．妨碍了医疗资源的有效配置
在已购买商业医疗保险的前提下，很多被保险人不管是大病、小病都到医院就诊，医疗服务利用次数的增加不仅提高了保险人的赔付率，而且是对医疗资源的极大浪费。如果保险人每年按照个人看病的概率向个人收取医疗保险费，被保险人负担的医疗成本将随着看病次数和医疗费用的增加而增加，被保险人就不会无节制地增加对医疗服务的需求，其需求是符合资源配置效率要求的。而事实上，被保险人交纳的保险费与个人的就医次数与实际医疗费用支出并没有多大的关系，无论就医次数多少，花费的医疗费用高低，都向医疗保险公司支付相同的保险费。这样一来，个人将无节制地增加对医疗服务的需求。显然，这种无节制的需求是不符合资源配置效率要求的。
3．恶化了医患关系，降低了社会诚信水平
道德风险的存在使得理想的医患关系——充满同情心的医生和对医生充满信任的病人——受到严重破坏，相反两方都将对方视为实现自身利益最大化的手段，治病救人反而退居次要地位。医生提供过度医疗服务，不是为了患者恢复健康，而是为了自身效用的最大化。患者索取过度医疗服务，也不是仅仅为了尽快恢复健康，有想从医疗机构获取更多服务的倾向。道德风险恶化了医患关系，甚至造成医患双方关系的紧张和对立。这种不信任对整个社会而言就形成了信任危机，增加了人际交往与社会运作的总成本。因此，对道德风险必须加以防范和控制。
三、医疗保险市场道德风险的防范
1．投保人道德风险的防范
投保人的道德风险的表现主要是产生额外的医疗服务，造成医疗资源的浪费。事实证明，投保人与保险人之间合理分担医疗费用风险，可以降低投保人产生道德风险的程度。
(1)合理设计免赔条款。即被保险人对于发生的医疗费用，必须自己首先承担一笔小额费用，超过一定数额的医疗费用才由医疗保险公司承担。合理的免赔额可以抑制一部分被保险人的服务需求从而降低医疗保险的支付。
(2)实行共保条款。实行该条款可使被保险人和医疗保险公司都承担一定比例的医疗费用，这样被保险人就有减少额外医疗服务的动机。因为在共保条款下，额外医疗服务不再是免费的午餐，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本。
(3)实施保单限额。由于一些疾病治疗费用非常之高，而且很难估测该疾病最终的花费，为了降低道德风险，医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗花费规定费用或服务量设立封顶线，限额以内的由医疗保险公司支付，限额以外的部分由被保险人自己支付，按服务项目分项规定的一般称为限额，总的支付限制一般称为最高限额。这样做虽然可以降低投保人的道德风险，但不适合大病和重病患者。
2．医疗机构的道德风险防范
根据以上对医疗机构道德风险产生的原因的分析，防范医疗机构的道德风险要从三个方面进行，其一是改变对医院的付费方式；其二是提高保险公司的风险选择技能；其三是针对我国医疗体制的特点，抓住医疗改革的契机，进行深层次的医保合作。
(1)医疗付费方面，当前保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目付费制，即保险公司根据医疗机构向被保险人提供医疗服务实际发生的费用，向医疗机构支付费用。这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，而保险公司与医疗机构的目标效用函数恰好相反，医疗机构提供的医疗服务越多，其目标效用函数就越大，然而保险公司支付的费用就越多，其目标效用函数就越小。两个目标效用函数的冲突，必然导致医疗机构产生严重的道德风险，导致保险公司的利益受损。要防范或降低医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的补偿方式。而医疗费用预付制下的费用偿付方式，使得医疗机构提供医疗服务的数量与医疗机构的收入不直接挂钩，医疗机构有动机控制医疗费用的盲目增长，二者目标效用函数在一定程度上得到了吻合，有利于降低医疗机构的道德风险。常见的预付制下的费用补偿方式有：
一是按人头付费。医疗保险公司每月或每年按医疗机构服务的被保险人的数量和规定，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准，预付给医疗机构一笔固定的费用。在此期间，医疗机构提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。由于在提供服务前，费用已经固定，因此该方式费用控制能力极强，而且管理成本很低，操作简便。但是，该方式也有可能导致医疗服务量不足、服务质量下降以及服务积极性不高的不良结果。
二是实行总额预算制。具体地讲，就是医疗保险公司与医疗机构协商，确定一年的年度总预算，医疗保险公司在向医疗机构支付医疗费用时，依此作为最高限度，相当于对医疗机构设立了一个封顶线。封顶线的设立，可使总额预算制对费用的控制最可靠和最有效。总预算制将医疗消费和费用的控制交给了医疗机构，医疗保险公司支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，因而医疗保险的管理得以简化和成本下降。总额预算制对医疗质量的影响取决于预算额是否适当，这对医疗保险公司的精算是个严峻的考验。如果预算额偏高，医疗服务不合理增长，服务过度；如果预算额偏低，医疗服务量和质量会下降；如果预算额定得适当，一方面可以促进卫生资源的合理使用，提高医疗服务成本效益，另一方面，也会出现不合理地减少医疗服务，医疗服务积极性下降的情况。在总额控制的情况下，如果医疗机构不能合理服务、计划，则可能出现阶段性的医疗服务过度或服务不足的情况。
可见，虽然预付制可以降低医疗机构的道德风险，但也存在一些问题。为此，对于医疗费用的补偿方式，应以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合，根据医疗服务的多样性综合运用多种支付方式。同时，应建立质量评估监测体系，结合质量校正系数调整给付费用。
(2)提高保险公司的核保技能，从保险公司经营的角度减少逆向选择对医疗保险的影响。首先，建立风险评估机制。通过收集足够的与潜在的被保险人的有关信息，商业医疗保险公司就可以对医疗保险的风险特征有更加进一步的掌握，以便于建立合理而准确的风险分类体系，从而大大地改善投保人与医疗保险公司之间的信息不对称程度，提高风险评估的准确度。其次，完善保险公司进行风险选择的制度安排是医疗保险公司核保部门准确核保的基础。最后，通过保单设计对投保人的道德风险进行防范。
(3)抓住医疗改革的契机，进行深层次的医保合作。我国医疗体制的弊端已经体现得非常明显，对现行医疗体制的改革势在必行。保险公司应抓住医疗改革的契机，进行深层次的医保合作。例如，目前对于发展社区医疗的呼声特别强烈，发展社区医疗的方法之一就是对于不同层次的医院制定不同的需方费用自付标准，基层卫生机构的患者自付比例要尽可能降低，大医院的自付比例要适当提高，引导患者增加对基层医疗机构的利用。在这种机制下，无论是基层医院还是大医院都拥有适合自己的病源，而保险公司的客户也将成为医院的主要病源之一，为保险公司与压院的合作创造条件。
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