陕西省榆林市府谷县中医医院内科 府谷 719499
1、越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤治疗水肿案
刘某某，男，28岁，教师，于2014年7月15日因“发热，上眼睑浮肿，伴腰痛5天”就诊，5天前因受凉后，出现上述症状，自以为感冒，口服感冒药后，症状稍缓解，为了进一步诊治，遂于今日上午来院就诊。症见：T37.8℃，精神不振，颜面浮肿，上眼睑为甚，伴腰痛，小便不利，大便尚可，察其舌质淡苔薄白，质红，诊其脉浮数。实验室报告为：尿检：RBC（+++），Pro(+)。中医诊断：水肿；西医诊断：急性肾小球肾炎。辩证为风热犯肺，水湿不化，内传于肾所致，治以清热解表，散风利湿，通调水道，方拟越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄9g，生石膏30g，连翘15g，白术15g，赤小豆15g，茯苓15，白茅根30g，小蓟15，茜草15g，车前子15（包煎），生姜6片，大枣6个，7剂水煎服。二诊：7月23日，服药后，发热已退，眼睑肿见轻，全身症状减轻，小便通畅。上方加泽兰15g。7剂水煎服。三诊：8月2日，药后查尿常规正常，原方继服7剂，遂访半年未复发。
按：本案水肿（急性肾小球肾炎），浮肿先见于眼睑，后遍及全身，小便不利，属《金匮要略》风水水肿范畴。张仲景在《金匮要略?水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”运用了发汗、利小便的两大治则。本病病位在肺、脾、肾三脏，关键在肾，基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开合，治疗启用越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤，疏风清热、宣肺解毒、利湿消肿，加茅根、小蓟、茜草清热利湿、凉血止血，茯苓、车前子化湿利小便。肺宜宣肃，脾应健运，肾当通利，肺脾肾三脏同治，患者服药20余剂后，水肿症状迅速缓解，尿检即为正常，本案依据经典理论的指导，应用经方辨证治疗，疗程短而收良效。
2、黄芪丹参饮合失笑散治疗胸痹心痛案
杨某，男，68岁，退休干部，2013年11月8日以“胸痛频发6个月”就诊。既往有10年高血压病史，曾患下壁心肌梗死，近半年来心绞痛发作加剧，西医口服抗凝、扩张血管等药，效乏，患者痛苦面容，诉胸痛频发，痛连左臂，每次活动后必发，痛甚汗出，日痛五六次；心悸怔忡，全身乏力，气短不接，纳谷不香，打嗝，精神倦怠，舌淡暗有瘀斑，脉弦细数，间有代脉。诊断为胸痹（冠心病），辨证：气虚血瘀，心脉痹阻兼胃气不和。治以益气活血，兼以和胃。黄芪30g，丹参20g，檀香10g，砂仁（后下）6g，川芎15g，生蒲黄10g，五灵脂12g，赤芍15g，陈皮12g，焦渣30g，葛根20g，地龙10g，三七6g（冲服），土鳖虫5g全蝎3g（冲服）7剂水煎服，每次100ml，饭后温服。嘱患者近日多休息，少劳累。自备硝酸甘油、速效救心丸以救急。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 二诊：2013年11月15日，上方服用后，患者诉胸痛程度明显减轻，次数减少，但每过劳累则易发，平均日发一两次，夜间偶作。不思饮食，偶有早搏。舌质淡暗有瘀点，苔微腻，脉沉弦。思患者夜间心痛发作，夜属阴，夜间心阳愈加不足，无力鼓动血脉，瘀血阻滞更甚，故心痛发作频繁。效不更方，仍依前法，加太子参15g、桂枝10g以益气温通心脉。患者服用上药7剂后，食欲增加，步行距离较前明显增加，偶有心悸胸闷症状，能自行缓解。上方加减，连续服用1月，体力恢复，心痛未发作。
按：胸痹以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气为主要临床表现。根据中医病因病理的认识，大多由于气血阴阳虚损、寒热失调、气机逆乱导致气血瘀滞，痰瘀互结，心脉痹阻，不通而痛。正如《素问?痹论篇》所说：“心痹者，脉不通”，所以，气虚血瘀是冠心病心绞痛的主要病理基础，治疗上主要从气虚血瘀论治，此患者久病，胸阳不足，鼓动无力，从而造成血脉凝滞，发为心痛。其特点是心痛频作，动辄易发，气短不接，乏力自汗。应用益气活血之法，俾心气足而血脉行。故以黄芪益气养血、以丹参饮活血祛瘀，行气止痛。丹参饮是化瘀行气止痛之良方，以心胃诸痛，兼胸闷脘痞为证治要点。在主方中还合有失笑散，活血祛瘀，散结止痛。方中先用黄芪，后增加太子参、桂枝扶助心气，鼓动血脉；用丹参、赤芍、蒲黄活血止痛；更用土鳖虫、三七、地龙祛瘀而生新，全虫通络脉、达病所，方药切中癥结，故守方连服而收功。
3、苓桂术甘汤加味治疗心悸案
张某某，女，52岁， 2015年5月12日因心悸气短12年，加重伴双下肢浮肿一个月为主诉就诊，12年前患者因感冒后出现心悸气短，伴有关节疼痛，诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”，多次发复发作经住院治疗后缓解，一月前因不慎受凉后上述症状再次加重，并出现双下肢浮肿，为求进一步治疗，来院就诊。证见心悸气短，喘息胸闷，活动后加剧，恶心欲吐，口渴不欲饮，大便溏，小便短少，双下肢浮肿，形寒肢冷，舌淡紫而胖，苔白滑，脉沉细而滑。诊断为心悸（风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，慢性心功能不全）。辩证为水饮凌心所致，治以振奋心阳，化气行水，宁心安神，方选苓桂术甘汤加味。处方：茯苓15g，桂枝15g，白术15g，黄芪30g，制附子15g(先煎1小时），生姜9g，党参15g，车前子15g，当归12g，陈皮12g，法半夏12g，甘草9g。5剂水煎服。二诊（2015年5月18日），药后心悸、气短、喘息症状有所减轻，小便量稍多，双下肢浮肿有所减轻，余症有一定缓解。原方加葶苈子、泽兰各9g，以增活血化瘀、泻肺利水之功。继服6剂。三诊(2015年5月25日)，患者心悸症状明显减轻，双下肢浮肿基本消失，喘息等症状缓解明显。虽治疗效果明显，但本病为慢性病程，迁延难愈，按前方继服6付，以巩固疗效。
按：水饮凌心型心悸多因久病体弱，心气亏虚，气损及阳，损伤脾阳，水饮内停所致，证属本虚标实。正如《证治准绳?惊悸恐》所述：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水即内停，心不自安，故为悸也。”又如《丹溪手镜?悸》所述：“有痰饮者，饮水多必下悸，心火恶水，心不安也。”临症时对于水饮内停，上凌于心，扰乱心神而发心悸的患者，应重用温阳利水之品，如附子、桂枝、生姜、茯苓等，水饮自小便而出，则心悸、喘息均可缓解，正如《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》所述：“夫短气有微饮，当从小便去之”。兼恶心呕吐者，还可加用和胃降逆之品，如法半夏、生姜等；喘息者，加用泻肺利水之品，如葶苈子、五加皮等；久病者，气虚失于推动、阳虚失于温煦，皆可致气血运行滞涩出现淤血之征，一但水饮生成，更碍气血运行，进而加重淤血，因此，可适当加入活血利水之品，如泽兰等。
论文作者:靳光荣
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/21
标签：患者论文; 车前子论文; 症状论文; 丹参论文; 黄芪论文; 赤小豆论文; 水肿论文; 《健康世界》2017年第7期论文;