郑州市骨科医院显微外科 450000
摘要：目的 总结断指再植术后血管危象的观察要点与功能锻炼方法，以提高断指再植的成活率和功能锻炼效果。方法 对80例断指再植术后患者进行术后护理、血管危象的观察与对症处理以及康复功能锻炼指导。结果 80例断指再植术术后发生血管危象31例，其中静脉危象16例、动脉危象13例、动静脉危象1例，通过积极治疗和有效的康复护理，功能恢复优68 例，良 10 例，差2例。结论 断指再植手术的成活率不仅取决于手术技术，术后密切观察、及时发现血管危象并给予有效的康复功能锻炼指导，是断指再植获得满意疗效的重要保证。
关键词：断指再植；血管危象；功能锻炼
断指再植是将完全或不完全断离的肢体，在光学显微镜的助视下，采用近端的动脉及断指的静脉吻合，重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高精细度手术，它在我国创伤领域日臻完善，成为挽救离断手指、恢复手指功能的有效措施。有研究表明[1]，造成断指再植失败的主要原因系再植术后患指发生血管危象，因此，动态观察血液循环及时发现和处理血管危象是保证断指离断伤病人再植成功的关键，对挽救患者指体及恢复其功能，提高生活质量，达到再植目的有重要的意义。2012年—2015年，我科共收治手指离断伤再植术病人80例，通过对再植指进行血管危象的观察和康复护理，效果满意，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组断指再植术患者80例，其中，男57例，女23例；年龄16～55岁，平均年龄37岁。受伤原因：机械挤压伤49例，电锯伤12例，玻璃切割伤12例，刀伤7例；受伤类型：不完全离断49例，完全离断31例。受伤至手术时间l～14h，21例术后出现血管危象，肢体坏死1例。
1.2 临床表现 血管危象出现在断指再植术后0.5～30h；其中动脉危象症状表现为再植肢体远端皮肤苍白，指腹张力降低，皮温下降，指端小切口出血少或不出血，毛细血管反应迟缓。静脉危象症状表现为再植肢体皮肤颜色暗红、发紫，起水疱，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛细血管反应由迅速至消失，皮肤张力增高，皮温逐渐下降。
1.3 治疗 出现血管危象后，立即给予保温、镇静、镇痛、补充血容量及解痉治疗等。积极解除诱发因素，如缝线、敷料或血痂的压迫等，静脉危象则抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治疗。当保守治疗30min后血循环危象无改善，则果断行血管探查术，解除血管栓塞或痉挛。
2 结果
21例血循环危象患者中，动脉危象5例，静脉危象15例，动静脉危象1例。保守治疗后术指成活11例，8例血管探查后血运恢复，2例肢体坏死，后期行截指术。
3 护理
3.1 全身护理
全面评估伤情，患者经过长时间的创伤和手术，失血较多，首先要确保伤者生命安全[2]。某些患者为全身多处刀砍伤，常伴失血性休克，全身情况更差。此时要以抢救生命为先，密切观察主命体征，在最短的时间内进行止血抗休克治疗，改善血容量。本组中有l例合并重要脏器损伤，病情危重，加上血压持续偏低，离断远端灌注不足，此时再植成活率偏低，肢体坏死后又进一步加重原有病情。在这种情况下更应重点观察患者全身状况。
3.2 心理护理
患者经过严重创伤和肢体的缺失，即便是经过再植，也会出现严重的心理障碍。此时需要耐心的心理辅导，消除患者恐惧和紧张的情绪，有助于防止周围血管的痉挛，降低血管危象的发生。
3.3 患指护理
术后患者安排清洁、安静的病房，并严格限制探视，防止交叉感染。室温要保持在23℃～25℃，患肢抬高制动。侧灯保温，应采用40W白炽灯，距患肢40cm，因患指再植后感觉尚未恢复，要防止温度过高引起皮肤灼伤。警惕术后缺血再灌注损伤，肢体离断加上止血带的使用，肢体会出现血循环中断和复流的过程。氧自由基的形成将损伤各种组织细胞包括血管内皮细胞，从而影响血管再通。
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3.4 血管危象的观察及处理 除生命体征的观察外，严密观察再植手指远端颜色、皮温、张力、毛细血管反应和针刺出血反应等，重点观察再植手指的肤色、皮温、指腹张力、毛细血管充盈反应。每30 min评分1次，记录于手外科专用的护理表格上。如出现皮肤苍白、皮温下降、张力降低、毛细血管反应时问延长（甲床充盈时间超过2s）等情况，则考虑动脉危象。排除低温、疼痛、心情紧张、吸烟或被动吸烟等原因，患肢安放于略低于心脏位置，避免大幅度活动，以增加血液供应。检查敷料是否适宜，调整过紧的外固定，拆除过紧的缝线，以免影响静脉血液回流，可在再植指指腹处切开数处小切口放血以促进血液循环。手指离断病人因手术时间长，容易引起生命体征的改变，而血压下降、血管痉挛、血流变慢，吻合血管容易发生栓塞，致手术失败[3]。因此，必须保证足够的血容量，维持出入量平衡。观察到血管危象时，立即报告医生，给予无菌换药，并肌肉注射罂粟碱30 mg，30 min后可重复给药1次，必要时加用尿激酶溶栓治疗，如血管危象仍无改善，应立即行探查手术。
3.5 功能锻炼指导
3.5.1 术后 1 ～ 4 周为软组织愈合期。康复功能锻炼的重点是预防和控制感染，为软组织愈合创造条件，手放于功能位，未制动的关节做轻微的伸屈活动。
3.5.2 术后 4 ～ 6 周为无负荷功能恢复期。康复功能锻炼的重点是预防关节僵直和肌肉、肌腱粘连及肌肉萎缩。由于骨折端愈合尚不牢固，应以主动活动为主，做再植指主动伸屈功能锻炼。
3.5.3 术后 6 ～ 12 周，康复功能锻炼的重点是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连。加强运动和感觉训练，用捏皮球的方法锻炼再植指屈伸、内收及对掌肌力。每个动作持续用力3 ～4 s，重复10 ～20 次，直至局部有疲劳感为止。由于神经生长较慢，所以患指感觉恢复时间较长，在患指感觉恢复前，应注意保护再植指体，防止烫伤、冻伤及损伤。
3.5.4 术后 12 周以后，强化日常生活的手功能，提升手指的灵活性、握力、捏力，如拧瓶盖、解衣扣、系鞋带及拣核桃、火柴杆、花生、黄豆捏、钱币、抓小球、练习写字、开门等日常生活动作等，10 ～20 min/次，3 ～5 次/d，并逐渐加大活动量。
2 结果
本组80例患者通过有效的治疗和护理及康复功能锻炼指导，功能恢复优68 指，良 10 例，差2例。
4 讨论
4.1 血管危象发生原因 造成血管危象的因素主要情绪紧张、下床活动、大幅度变换体位及伤指位置、疼痛、吸烟、饮酒、辛辣刺激、过热或过冷不良刺激等。
4.1.1 血管危象指皮瓣移植术后因吻合的动、静脉循环障碍所引起的一系列病理生理改变，包括动脉危象和静脉危象，好发于术后24 ～48 h［5］。血管危象发生的原因很多，术前患者的糖尿病、高血压等基础疾病可使得血管危象发生率升高，糖尿病由于可引起微血管病变，而影响皮瓣移植预后。高血压病患者由于血管壁硬化，较正常患者更易引起血管痉挛，发生血管危象。术中的处理情况和术后相关不利因素均可导致血管危象的发生。
4.1.2 由于皮瓣移植过程中需经皮瓣切取、移位和血管再通等环节，故受影响因素较多，血管危象的发生与手术设计不合理、血管清创不彻底、血管吻合技术不良、皮瓣的血管变异等因素密切相关。
4.1.3 术后疼痛刺激可导致患者紧张、焦虑情绪等生理变化，激发交感肾上腺系统引起血管收缩，且使儿茶酚胺释放增多，引起末梢血管痉挛，导致吻合口血流减慢、血管闭塞或血栓形成而诱发血管危象。术后体位不当引起血管蒂受压、牵拉、打折，使皮瓣血运回流不畅，引起血管危象。血容量不足、低温寒冷 室温过低易引起血管痉挛、吸烟等均可导致微循环障碍，刺激交感肾上腺系统和心血管系统，引起小动、静脉及微动、静脉收缩，静脉短路开放，外周阻力增加，心搏出量减少，使皮瓣移植区域血供不良，发生动脉危象，如不及时纠正，可引起皮瓣长时间缺血、缺氧导致皮瓣坏死。
4.2 断指再植术后，护理人员除加强病人的各项基础护理外，还须有敏锐的观察力，密切观察再植指的血液循环情况，及时发现问题，协同医生正确处理好各种血管危象。在再植指成活后，除了术后动态观察血液循环，及时发现和处理血管危象外，还应尽早指导其早期进行手指的功能锻炼，可促进断指再植后感觉与运动功能的良好恢复，保证断指再植手指的存活率。
参考文献：
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[3]董秀丽.小儿断指再植失败相关因素分析及护理[J].中华医学研究与实践，2014，2（12）：84-85.
[4]胡靖，张坤，蒋宏魁，等.断肢再植失败因素浅析[J].延 安大学学报：医 学科学版，2006，4（4）：27-29.
[5]陆征峰，张全荣，寿 奎永，等.60 岁以上老年人断肢再植体会（附 45 例报告）[J].中国现代医学杂志，2013，20（19）：2994-2996.
论文作者:刘亭亭,唐颖超
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/18
标签：危象论文; 血管论文; 术后论文; 功能论文; 静脉论文; 患者论文; 肢体论文; 《健康世界》2016年第10期论文;